Hemorragias postoperatorias
Las hemorragias después de intervenciones en las vías biliares/hígado pueden tener diferentes causas. Se debe distinguir entre hemorragia postoperatoria temprana y tardía, así como entre hemorragia intraabdominal y gastrointestinal/endoluminal.
Las hemorragias intraabdominales tempranas son las más frecuentes. Ocurren principalmente en las primeras 24 horas después de la intervención y suelen ser causadas por una hemostasia insuficiente en el área de las superficies de resección y las anastomosis o por ligaduras vasculares insuficientes.
Pero también los trastornos de la coagulación, como p. ej. una coagulabilidad reducida debido a una gran pérdida de sangre intraoperatoria o en caso de hiperbilirrubinemia, pueden ser responsables de hemorragias difusas posteriores.
Las hemorragias intraabdominales tempranas se diagnostican mediante una pérdida de sangre a través del drenaje objetivo colocado, cambios en los parámetros vitales y controles postoperatorios de Hb y requieren, dependiendo de la intensidad y la dinámica, inicialmente una terapia procoagulante medicamentosa, posiblemente en combinación con una transfusión. La indicación para una revisión quirúrgica debe establecerse tempranamente en caso de falta de éxito.
Las hemorragias endoluminales tempranas se manifiestan mediante vómitos en posos de café/melena en combinación con una caída de Hb, en hemorragias más fuertes también con inestabilidad hemodinámica. Una endoscopia es la primera medida, aunque el asa aferente (anastomosis biliodigestivas) suele no ser accesible endoscópicamente, de modo que en caso de una hemorragia fuerte sospechada aquí, la operación de revisión es inevitable. En este caso, la mayoría de las hemorragias pueden suturarse directamente después de una enterotomía del asa yeyunal que soporta la anastomosis.
Las hemorragias postoperatorias tardías ocurren entre el 7.º y el 80.º día postoperatorio, están asociadas a una alta mortalidad y suelen ser consecuencia de una hemorragia por erosión séptica de vasos mayores debido a complicaciones infecciosas en el área operatoria. Afectada suele estar la arteria hepática o sus ramas.
La mejor terapia de la temida hemorragia por erosión es la profilaxis: las insuficiencias de anastomosis deben reconocerse tempranamente, drenarse y los abscesos deben descomprimirse.
En condiciones circulatorias estables, se prefiere la angiografía y la hemostasia intervencionista a la operación de emergencia.
Hematoma subcapsular
Los hematomas pequeños suelen reabsorberse en la mayoría de los casos.
Los más grandes pueden romperse en dos tiempos y deben tratarse quirúrgicamente en caso de inestabilidad circulatoria.
Fuga biliar/Bilioma
Debido a la dificultad de la reconstrucción biliar y la gran variabilidad de las vías biliares, las fugas biliares representan un problema frecuente.
Definición según ISGLS: Si en o después del 3.er día postoperatorio la concentración de bilirrubina en el secreción de drenaje está por encima del triple de la concentración sanguínea o existe la necesidad de un drenaje intervencionista o terapia quirúrgica debido a una acumulación biliar o peritonitis biliar.
La clasificación se realiza según la definición de consenso de la ISGLS (International Study Group of Liver Surgery) con una graduación de 3 niveles de A a C según su relevancia clínica.
La graduación corresponde a la presentación clínica y las medidas requeridas resultantes.
Grado A: sin deterioro clínico, fuga bien drenada a través del drenaje existente, fístula biliar no complicada, puede tratarse mediante una duración prolongada del drenaje sin medidas adicionales („Wait- and-see“): dejar el drenaje objetivo, controlar la cantidad de salida, no es infrecuente el cese espontáneo.
Grado B: La fuga persiste más de una semana, sintomatología clínica (dolores, temperatura, signos de inflamación, balance hídrico).
En estas fístulas complicadas, además de asegurar un drenaje adecuado del secreción (posiblemente mediante la colocación de un drenaje percutáneo) y tratamiento antibiótico, a menudo son necesarias medidas intervencionistas.
Para el diagnóstico de localización adicional de la fuga y la reducción de presión en el sistema de vías biliares, suele ser necesaria una PTCD (drenaje colangio percutáneo transhepático).
PTCD y cierre intervencionista de la fuga (mediante coils o pegamentos biológicos) o colocación de stent sobre una estenosis.
Una fuga biliar debe drenarse consecuentemente en todos los casos -> Mantener drenajes colocados profilácticamente, introducir un drenaje objetivo guiado por ecografía o TC.
Si una fuga no es demostrable, se debe pensar en un segmento hepático desconectado. Aquí los conductos biliares periféricos no comunican con el conducto biliar principal. Para el diagnóstico adicional se recomienda una MRCP.
Grado C: Operación, sepsis, deterioro grave del paciente con curso potencialmente mortal.
En caso de curso séptico grave y prolongado o fracaso de la terapia intervencionista con peritonitis biliar, está indicada una saneamiento quirúrgico: lavado, saneamiento del foco, revisión de las vías biliares.
Revisión quirúrgica temprana con corrección de la(s) anastomosis mediante sobrehilado o nueva creación es el primer medio en el curso postoperatorio directo. En este caso, se recomienda urgentemente un drenaje transhepático para el soporte interno/descompresión, para tener un acceso directo en caso de problemas persistentes.
Estenosis/trombosis arteriales y portales
Dependiendo del momento del diagnóstico, tratamiento quirúrgico, intervencionista o conservador.
- Aumento repentino postoperatorio de las transaminasas.
Examen de ultrasonido Doppler
Vaciado gástrico retardado
Trastorno funcional del vaciado gástrico entre el 2.º y el 9.º día postoperatorio, típico después de intervenciones mayores en el abdomen superior con génesis multifactorial en la mayoría de los casos.
Medidas procinéticas: Eritromicina (3-4 x 100-200 mg) no más de 3 días debido al desarrollo de taquifilaxia, el riesgo de desarrollo de resistencia así como de efectos secundarios cardíacos (prolongación del intervalo QT). Metoclopramida (riesgo de efectos secundarios neurológicos).
Descompresión mediante colocación de una sonda nasogástrica
Asegurar un aporte suficiente de calorías y líquidos
Íleo postoperatorio prolongado
Corrección de desequilibrios electrolíticos y pérdidas de líquidos.
Revisión de la terapia analgésica postoperatoria con reducción de las dosis de opioides mediante el uso de analgésicos no opioides y procedimientos analgésicos cercanos a la médula espinal.
Aporte calórico parenteral
Procinéticos p. ej. Neostigmina, antagonistas opioides gastrointestinales selectivos (con datos no fiables)
Colangitis postoperatoria
En forma recurrente, ocurrencia después de anastomosis biliodigestivas en 6-15%.
Colangitis postoperatoria aguda con fiebre, dolores en el abdomen superior, ictericia, hipotensión y confusión. Tratamiento antibiótico intravenoso suficiente en la mayoría de los casos. Cultivos sanguíneos y frotis intraoperatorios proporcionan indicaciones valiosas para un tratamiento acorde con el antibiograma.
En sospecha de obstrucción del flujo biliar, descompresión mediante ERC (generalmente no posible) o PTCD.
Derrame pleural
Primero balance negativo, dependiendo de la extensión posiblemente colocación de drenaje torácico
Neumonía
- Las infecciones pulmonares postoperatorias no son infrecuentes, especialmente si los ejercicios respiratorios postoperatorios no se realizan con la consistencia requerida.
Profilaxis: movilización postoperatoria rápida, ventilación Bird, Triflow, máscaras CPAP, fisioterapia/enfermería respiratoria
Insuficiencia hepática
Insuficiencia del hígado remanente, que sin tratamiento tiene un desenlace letal.
La insuficiencia hepática postoperatoria es más bien rara, pero representa la causa más importante de la mortalidad perioperatoria después de la resección hepática. Dado que las posibilidades terapéuticas en caso de insuficiencia (remanente) hepática postoperatoria son muy limitadas, la evaluación de riesgos preoperatoria tiene una importancia decisiva.
Si ocurre una insuficiencia hepática fulminante, no es posible el rescate excepto mediante un trasplante.
Estenosis de las vías biliares
En el curso a medio y largo plazo, se manifiesta como aumento de los valores de colestasis +/- ictericia posiblemente como colangitis con fiebre, formación de abscesos intrahepáticos en curso recurrente y prolongado.
Prueba diagnóstica mediante MRCP.