Anatomía - Reparación de hernia inguinal, Shouldice

Región inguinal desde dentro: (1) A. y V. epigástrica inferior, (2) medial = puerta de hernia inguinal directa, (3) puerta de hernia femoral, (4) Lig. pectíneo (Cooper), (5) Conducto deferente, (6) A. y V. ilíaca externa, (7) A. y V. testicular, (8) Tracto iliopúbico, (9) lateral = puerta de hernia inguinal indirecta La región inguinal (transición entre la pared abdominal anterior y la extremidad inferior) posee varias zonas débiles, a través de las cuales un saco herniario con o sin contenido puede atravesar la pared abdominal (las mujeres tienden más a hernias femorales, los hombres más a hernias inguinales). Por debajo del ligamento inguinal, el canal inguinal se divide por una derivación del ligamento inguinal (arco iliopectíneo) en dos compartimentos: La lacuna vasorum y la lacuna musculorum. Lacuna vasorum

• Situada junto al hueso púbico, representa el lugar de paso para la A. y V. ilíaca externa (→ A. y V. femoral, disposición: arteria lateral de la vena). Muy lateral pasa a través de ella el ramo femoral del N. genitofemoral. Caudal medial se encuentran aquí los ganglios linfáticos inguinales profundos (Rosenmüller). La lacuna vasorum representa la brecha interna para hernias femorales (a través del septo femoral junto a la V. femoral).

Lacuna musculorum

• Situada lateral de la lacuna vasorum, representa el lugar de paso para el M. psoas mayor y M. ilíaco (juntos = M. iliopsoas) así como para el N. femoral y N. cutáneo femoral lateral (craneal).

 El canal inguinal se forma en el marco del desarrollo de las gónadas en el embrión masculino mediante la exteriorización de los testículos, que son arrastrados hacia el escroto por la banda gonadal (Gubernaculum testis), como una estructura tubular. El peritoneo que se lleva durante este descenso permanece como una evaginación en el canal inguinal (Proc. vaginalis testis) y se extiende hasta el epidídimo. Las capas de la pared abdominal se convierten así en envolturas comparables en esta bolsa: Fascia transversalis → Fascia spermatica interna, M. obliquus internus abdominis → M. cremaster, Fascia del M. obliquus externus abdominis → Fascia spermatica externa, sin envoltura por el M. transversus abdominis, ya que este termina más cranealmente. Los vasos sanguíneos (A. y V. testicularis) así como el conducto deferente (Ductus deferens) y nervios (N. ilioinguinalis del Pl. lumbalis) también son arrastrados hacia el escroto y forman el cordón espermático. Mediante la obliteración del Proc. vaginalis se cierra la conexión con la cavidad abdominal y típicamente solo permanece su entrada (Vestigium proc. vaginalis). En el embrión femenino no se produce el descenso completo de los ovarios por la tracción del Gubernaculum, sino que estos permanecen junto al útero, y solo el Lig. teres uteri, como antiguo Gubernaculum, persiste en el canal inguinal. Una obliteración defectuosa del Proc. vaginalis representa un punto débil de la pared abdominal y el punto de partida para las hernias inguinales. El canal inguinal discurre aproximadamente 4 cm de largo hacia medio-caudal justo por encima del ligamento inguinal paralelo a él y se encuentra entre el Anulus inguinalis profundus, como su extremo craneal, y el Anulus inguinalis superficialis, como su abertura hacia la pared abdominal externa. Anillo inguinal profundo

• Centrado entre la sínfisis y la espina ilíaca anterior superior en la pared abdominal interna, lateral a la A./V. epigastrica inferior (en la Plica umbilicalis lateralis).

Anillo inguinal superficial

• Por encima del tubérculo púbico en la fascia del M. obliquus externus abdominis, borde superior apuntando cranealmente, borde inferior formado por el ligamento inguinal, lados = Crus mediale y laterale con fibras intercrurales como estabilización.

Pared anterior

• Fascia del M. obliquus externus abdominis, reforzada lateralmente por fibras del M. obliquus internus abdominis → ligamento inguinal y → M. cremaster

Pared posterior

• Fascia transversalis, reforzada medialmente por la Falx inguinalis (= tendón del M. transversus abdominis y M. obliquus internus abdominis)

Pared superior

• M. transversus abdominis y M. obliquus internus abdominis (trayecto de las fibras desde el ligamento inguinal hasta la Falx inguinalis medial)

Pared inferior

• Ligamento inguinal medial (= Lig. reflexum) así como una ranura formada por el M. obliquus externus abdominis para el cordón espermático.

En el hombre, el canal inguinal contiene el cordón espermático (Funiculus spermaticus) con el conducto deferente, la A. ductus deferentis (de la A. vesicalis inferior) y la A. testicularis (de la aorta), el plexo venoso pampiniforme, la A./V. cremasterica, el R. genitalis del N. genitofemoralis hacia el M. cremaster, así como fibras nerviosas simpáticas y vasos linfáticos, rodeados por la fascia espermática interna, la fascia cremasterica y la fascia espermática externa. En la mujer, el canal inguinal contiene el lig. teres uteri, que va desde el útero hasta el anillo inguinal profundo, desde aquí a través del canal inguinal hasta el anillo inguinal superficial y finalmente termina en los labios mayores. Además, se encuentran vasos linfáticos. El N. ilioinguinalis discurre parcialmente en el canal inguinal.

Las puertas herniarias representan para las hernias inguinales indirectas el anillo inguinal profundo, para las hernias inguinales directas la fosa inguinal medial (medial al anillo inguinal profundo y la A./V. epigástrica inferior). 

Hernias inguinales indirectas

• más frecuentes, hombres > mujeres, congénitas (proceso vaginal del testículo abierto) o adquiridas (también a través del anillo inguinal interno en la fosa inguinal lateral, principalmente adultos), el saco herniario discurre lateral a los vasos epigástricos y se extiende hasta el escroto o los labios mayores.

Hernias inguinales directas

• Principalmente adquiridas, en adultos hombres > mujeres, protrusión del peritoneo y de la fascia transversalis en la fosa inguinal medial (= triángulo de Hesselbach/ triángulo inguinal, medial a la A./V. epigástrica), limitada medialmente por el M. transverso abdominal, caudalmente por el ligamento inguinal, salida principalmente a través del anillo inguinal externo → escroto/ labios mayores.

Hernias femorales

• Principalmente adquiridas, en adultos mujeres > hombres, a través del canal femoral en el muslo medial (medial a la laguna vascular) junto con la A./V. femoral, rama femoral del N. genitofemoral y vasos linfáticos.