Complicaciones - Reparación de hernia inguinal, Shouldice

Como factores de riesgo basados en evidencia para complicaciones y reoperaciones en la cirugía de hernia inguinal se definieron:

1. Edad >80 años: con comorbilidades existentes, alto riesgo de letalidad; más seromas, retenciones urinarias y reingresos. Ya con una edad > 60 años, más retenciones urinarias y más complicaciones.

2. ASA III y superior: más complicaciones y reoperaciones, riesgo de letalidad aumentado.

3. Sexo femenino: riesgo aumentado de dolor

4. Obesidad: tendencia a más complicaciones

5. EPOC: más complicaciones, letalidad aumentada en la cirugía ambulatoria.

6. Diabetes mellitus: factor de riesgo independiente para complicaciones postoperatorias

7. Anticoagulación/inhibidores de la agregación plaquetaria: riesgo de sangrado postoperatorio aumentado 4 veces. Incluso después de suspender la medicación anticoagulante, el riesgo de hemorragia posterior está claramente aumentado.

8. Inmunosupresión/medicación con cortisona: riesgo aumentado de recidiva

9. Cirrosis hepática: aumento considerable de las tasas de complicaciones

10. Abuso de nicotina: aumento notable del riesgo de complicaciones generales y quirúrgicas.

11. Hernia inguinal bilateral: riesgo perioperatorio aumentado, por lo tanto ninguna operación profiláctica de un lado sano.

12. Tasa de complicaciones aumentada en intervenciones de recidiva y hernias femorales.

13. Dolores preoperatorios conducen frecuentemente a dolores agudos y luego crónicos en la ingle postoperatoriamente.

Irritación, constricción o lesión de nervios inguinales con dolores persistentes postoperatorios

Los nervios inguinales deben preservarse en la medida de lo posible.

Durante la preparación y la sutura en el ligamento inguinal puede producirse una lesión o sección de los nervios. En particular, están en peligro:

• N. cutaneus femoris lateralis,
• N. ilioinguinalis,
• N. iliohypogastricus,
• R. genitalis y el R. femoralis del N. genitofemoralis.

En caso de daño nervioso, en caso de duda se prefiere la neurectomía. Una movilización nerviosa para su preservación representa un factor de riesgo altamente significativo para dolores crónicos. Los nervios dañados por la operación, extraídos de su incrustación natural, deben extirparse mediante neurectomía proximal. El muñón nervioso debe hundirse en la musculatura abdominal después de la infiltración con un anestésico local de acción prolongada, para que no se adhiera cicatricialmente con la malla.

Lesión del conducto deferente

Si se produce una lesión del conducto deferente, los siguientes aspectos son decisivos para el procedimiento posterior: ¿El D. deferens se ha seccionado completamente o solo parcialmente? ¿Qué edad tiene el paciente? ¿Existe un deseo de procreación por parte del paciente?

En pacientes mayores sexualmente inactivos, el conducto deferente puede seccionarse si es necesario. En cualquier caso, el paciente debe ser informado postoperatoriamente de lo sucedido y de las consecuencias que esto tiene para él.

Lesión intestinal

Una lesión intestinal iatrogénica intraoperatoria debe suturarse inmediatamente.

Lesión vascular

Sangrado durante la sutura en el ligamento inguinal (cuidado con la V. femoralis). Buscar la fuente de sangrado, si es necesario, sutura de la V. femoralis, considerar la consulta con cirugía vascular.

En caso de daño venoso iatrogénico y trombosis subsiguiente de la V. femoralis en el área operatoria, se trata de una trombosis de la pelvis.

• Diagnóstico: Ecografía dúplex y Doppler o flebografía
• Terapia de la trombosis venosa profunda de la pierna: Compresión, movilización, heparinización completa (¡cuidado con el riesgo de hemorragia posterior!).
• Para obtener información adicional, siga este enlace a la guía actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Lesión de la vejiga urinaria

En caso de lesión de la vejiga urinaria, el sitio lesionado debe suturarse. Postoperatoriamente, la vejiga se descomprime durante 7-10 días mediante un catéter fistuloso suprapúbico (CFSP) o catéter permanente.

Dolor postoperatorio crónico (10-12 %)

Definición: El dolor postoperatorio crónico ya fue definido en 1986 por la «International Association for the Study of Pain» como dolor que persiste más de tres meses a pesar de un tratamiento conservador óptimo.

La intensidad del dolor preoperatorio y del dolor postoperatorio temprano representa el factor de riesgo decisivo para el dolor postoperatorio. La cirugía abierta de hernia inguinal conduce significativamente con mayor frecuencia a dolor crónico que el tratamiento laparoscópico/endoscópico.

Indicadores de un alto riesgo de dolor postoperatorio crónico después de la cirugía de hernia inguinal:

• edad joven,
• dolor preoperatorio,
• procedimiento abierto.

Terapia: Bloqueo de los Nn. ilioinguinalis e iliohypogastricus mediante infiltración con un anestésico local de acción prolongada 1-2 cm por encima y medial de la espina ilíaca anterior superior. El escenario del peor caso representa la neurectomía retroperitoneoscópica de los tres nervios inguinales.

Recidiva (1-10 %)

Factores de riesgo:

• sexo femenino
• hernia directa
• hernia deslizante en el hombre
• abuso de nicotina
• presencia de una hernia recidivante

Definición: hernia inguinal recién aparecida después de una hernia inguinal previamente tratada quirúrgicamente.

Clínica y diagnóstico corresponden a la hernia inguinal.

En ausencia de síntomas, solo indicación quirúrgica relativa

Terapia: En operaciones de recidiva no se debe elegir la misma vía de acceso. Tratamiento quirúrgico con procedimiento posterior (TAPP o TEP).

Hematoma/Hemorragia posquirúrgica (1,1 %; 3,9 % en pacientes con terapia anticoagulante)

• Hemorragia o hemorragia posquirúrgica en la zona de la herida
• Clínica: hinchazón dolorosa a la presión y decolorada
• Diagnóstico: ecografía y exclusión de causas sistémicas (p. ej., trastornos de la coagulación)
• Terapia: Los hematomas pequeños deben observarse y generalmente no requieren terapia adicional.
• Los hematomas más grandes deben puncionarse o evacuarse. Las hemorragias posquirúrgicas fuertes deben revisarse quirúrgicamente.
• Si la piel está bajo tensión o causa síntomas neurológicos, el hematoma debe aliviarse quirúrgicamente.

Seroma

• Los seromas postoperatorios pequeños son reabsorbidos por el tejido y solo requieren control. Si el tamaño del seroma causa síntomas clínicos, en casos individuales se puede realizar una punción (¡absolutamente estéril!). De lo contrario, un control y discusión de los hallazgos son suficientes. En seromas recidivantes no se debe puncionar múltiples veces, sino, en su caso, insertar un drenaje controlado por ecografía y derivarlo de manera consecuente durante algunos días.

Infección de la herida (< 1 %)

Abrir y expandir la herida, limpieza abundante y posteriormente tratamiento abierto de la herida, terapia antibiótica sistémica.

Trastornos de la perfusión testicular/orquitis isquémica/atrofia testicular (muy raro)

Por estrechamiento o sección de los vasa spermatica puede producirse una hinchazón testicular postoperatoria por hipoperfusión. Como consecuencia, amenaza un daño del testículo hasta atrofia/pérdida del testículo, en su caso, debe revisarse abiertamente.