La recomendación de la guía HerniaSurge de utilizar una malla en todos los pacientes adultos se modificó en el sentido de que se utiliza una malla en la mayoría de los pacientes (88 %). Aunque existe una fuerte evidencia de que una reparación con malla es superior a una reparación sin malla, hay casos en los que se puede proponer una reparación sin malla.
Debido a las preocupaciones sobre el uso de mallas permanentes en relación con eventos adversos, algunos pacientes buscan cirujanos que ofrezcan reparaciones sin malla. Existen algunos escenarios clínicos en los que el uso de mallas permanentes está contraindicado, por ejemplo, en campos operatorios infectados.
En países de bajos ingresos, se prefiere una reparación con sutura debido a los costos significativamente más bajos y a la falta de disponibilidad de mallas.
El valor de las reparaciones de hernias sin malla en pacientes masculinos jóvenes con hernias laterales pequeñas (hernia L1-2) se discute de manera controvertida. La evidencia para esto es muy baja y no permite una recomendación.
Shouldice es la mejor reparación sin malla, y los expertos coinciden en que hay una curva de aprendizaje que no debe subestimarse.
Estandarización de la selección de pacientes
La técnica Shouldice sigue siendo la reparación de tejidos no basada en malla mejor evaluada y mejor estandarizada. La reparación Shouldice muestra tasas de recidiva más bajas y mejores resultados en la reparación de hernias inguinales primarias que otras reparaciones con sutura. Datos actuales con resultados a corto y mediano plazo han confirmado que la reparación de tejidos Shouldice es una opción aceptable para la reparación de hernias primarias bajo ciertas circunstancias. Dos estudios de bases de datos de alta calidad han mostrado para grupos de pacientes seleccionados con características específicas de la hernia (es decir, hernias indirectas y directas más pequeñas < 3 cm, sexo femenino después de excluir cualquier hernia femoral, pacientes más jóvenes menores de 40 años y un IMC promedio más bajo de 24) que la técnica Shouldice se puede utilizar con la experiencia adecuada para la reparación de hernias inguinales unilaterales primarias y se logran resultados a 1 año que son comparables con los de las operaciones Lichtenstein, TEP y TAPP (Köckerling et al. 2018 y 2019).
Una revisión sistemática de 2021 sobre la técnica Shouldice, publicada junto con un protocolo estandarizado de la técnica operatoria con puntos clave claros bajo la supervisión del Hospital Shouldice, identificó las siguientes indicaciones para la técnica Shouldice, que se propusieron principalmente sobre la base de evidencia baja:
- hernias inguinales indirectas primarias y directas pequeñas en hombres jóvenes (clasificación EHS LI, LII, MI) menores de 40 años
- Hernias indirectas y directas primarias en mujeres después de excluir hernias femorales (clasificación EHS LI, LII, MI, MII)
- hernias indirectas recurrentes después de TAPP o TEP primaria (clasificación EHS LI, LII–R1) (Lorenz et al. 2021).
Recidiva
Datos actuales muestran tasas de recidiva persistentemente altas de más del 10 por ciento en todas las técnicas operatorias en más de 300.000 pacientes en datos de registros (Mayo Clinic, ACS-NSQIP, Premier Database) (Murphy et al. 2018). Las mallas reducen el riesgo de recidiva con una calidad de evidencia moderada y una mayor formación de seromas. En números absolutos, se previno una recidiva de hernia en 46 reparaciones con malla en comparación con reparaciones sin malla (Claus et al. 2019, Lockhart et al. 2018). En un análisis de registro de base de datos de pacientes femeninas, no se informaron diferencias significativas en la tasa de recidiva entre las reparaciones de hernias Shouldice, transabdominal preperitoneal (TAPP) y total extraperitoneal (TEP) (Köckerling et al. 2019).
El seguimiento a largo plazo del estudio controlado aleatorizado de Barbaro et al. 2017 informó una tasa de recidiva a 20 años del 9,7 por ciento para la operación Shouldice.
Un gran estudio de base de datos de Alemania mostró en casos seleccionados de hernias inguinales (edad promedio 40 años, 30 por ciento mujeres, defectos más pequeños < 3 cm, IMC promedio 24 y sin factores de riesgo) ninguna diferencia significativa en cuanto a la tasa de recidiva en la reparación Shouldice en comparación con TAPP, TEP y Lichtenstein (Köckerling et al. 2018).
Dolor crónico
Estudios sobre la operación de hernia inguinal no encontraron diferencias en cuanto a la presencia y la gravedad del dolor crónico entre las operaciones Shouldice, Lichtenstein y laparoscópicas en un seguimiento postoperatorio de hasta 5 años (Oberg et al. 2018, Clyde et al. 2020).
El estudio de base de datos de Köckerling de 2018 mostró después de un año menos dolor en reposo y bajo carga a favor de la técnica Shouldice en comparación con la técnica Lichtenstein. Al comparar la técnica Shouldice con TAPP o TEP, no se pudieron encontrar diferencias para estos parámetros de resultado (Köckerling et al. 2018). El segundo estudio, que analizó solo a mujeres, no mostró diferencia en cuanto al dolor después de un año entre la técnica Shouldice, TAPP y TEP (Köckerling et al. 2019).
Comparación con reparaciones de hernias inguinales basadas en tejidos
La técnica Desarda implica un refuerzo de la pared posterior del canal inguinal sin el uso de mallas sintéticas mediante el uso de una placa tendinosa autóloga (parte de la aponeurosis del Musculus obliquus externus abdominis) como „malla biológica“.
Debido a su simplicidad, la técnica Desarda es actualmente una opción interesante para la reparación pura de tejidos. Se basa en un pequeño número de estudios controlados aleatorizados pequeños de calidad mayoritariamente aceptable. Dado que no hay datos a largo plazo suficientes, es demasiado pronto para recomendar esta técnica para la práctica diaria como alternativa a la reparación Shouldice establecida (Ge et al. 2018, Emile et al. 2018).
El análisis de reparaciones de hernias inguinales basadas en tejidos, especialmente en comparación con técnicas basadas en mallas, incluye muchas operaciones específicas diferentes con una heterogeneidad considerable en metodología y técnica. Aparte de la reparación Shouldice, no hay una estandarización clara de la selección de pacientes, la técnica operatoria y la toma de decisiones basada en subtipos de hernia. Las reparaciones específicas sin malla incluyen las técnicas basadas en sutura de Shouldice, Desarda, Marcy y Moloney. No hay estudios controlados aleatorizados comparativos entre las diferentes técnicas sin malla, especialmente las técnicas Desarda y Shouldice, y no hay estudios comparativos entre procedimientos mínimamente invasivos y procedimientos puros de tejidos. Como en todas las técnicas, la experiencia de los cirujanos influye en los resultados en todas las técnicas operatorias (Finch et al. 2019, Bracale et al. 2019).
Recomendación
La guía de HerniaSurge recomienda un enfoque individualizado para el tratamiento de hernias inguinales, incluyendo la capacidad de ofrecer al paciente tanto un acceso anterior como posterior. Dado que una reparación de tejidos puede estar indicada en infecciones y en decisión compartida con el paciente, se recomienda a los cirujanos dominar la técnica Shouldice o derivar a los pacientes a un cirujano experimentado en esta técnica.