Perioperatives Management - GIST - resección gástrica distal según Roux-Y

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los tumores mesenquimales más frecuentes del tracto gastrointestinal.
El número de los llamados GIST incidentales (< 2cm) aumenta debido al uso creciente de procedimientos endoscópicos modernos. Una resección quirúrgica completa (R0) es, a pesar de todos los avances en el tratamiento medicamentoso, un requisito para un enfoque terapéutico curativo. Incluso los GIST pequeños (< 2cm) deben resecarse completamente. Solo una resección completa (R0) ofrece una perspectiva de curación.

En comparación con otros tumores sólidos del tracto gastrointestinal, en los GIST hay algunas particularidades tumorbiológicas que deben tenerse en cuenta:

• Debido a la metástasis linfógena extremadamente rara, no es necesario realizar una linfadenectomía; una distancia de seguridad de 2 cm se considera suficiente.
• Dado que estos tumores surgen dentro de la capa muscular de la pared del órgano, en principio se requiere una resección de pared completa para evitar una resección incompleta. Esto significa que, incluso en GIST pequeños y tempranos, p. ej., una resección endoscópica de la mucosa no puede conducir en absoluto a una resección R0. Esta solo puede garantizarse mediante una resección que incluya la muscular. La resección en caso de afectación del esófago debe extenderse hasta el tejido adiposo periesofágico, en el estómago hasta la cavidad abdominal libre y en el recto hasta el mesorrecto.

Si es técnicamente posible, la operación puede realizarse por vía laparoscópica según las directrices de la cirugía tumoral.

• por vía laparoscópica, posiblemente asistida por endoscopia, como resecciones atípicas locales de la pared gástrica (la llamada resección en cuña) en tumores pequeños.
• por vía laparoscópica asistida manualmente en GIST gástricos grandes (> 5 cm) y en localizaciones desfavorables, p. ej., en la curvatura menor, la pared posterior del estómago o en la transición esofagogástrica. Mediante el control táctil del tumor aumenta la seguridad de la resección completa.

Procedimientos quirúrgicos recomendados dependientes de la localización en GIST

• Esófago→ enucleación quirúrgica hasta la resección esofágica abdominotorácica
• Transición esofagogástrica→ resección cardiaca transhiatal lap. (operación según Merendino), gastrectomía extendida
• Estómago→ escisión local, resección en cuña laparoscópica, resecciones gástricas parciales hasta la gastrectomía
• Duodeno→ resección local o pancreatoduodenectomía parcial
• Intestino delgado y grueso → resección segmentaria
• Recto→ escisión local, p. ej., como microcirugía endoscópica transanal, resección rectal (resección rectal anterior, extirpación rectoperineal abdominoperineal)
• Intervenciones multiviscerales complejas en tumores grandes o metastásicos

• Comorbilidades relevantes con incapacidad para cirugía o anestesia.
• La linfadenectomía y los márgenes de resección amplios no están indicados, únicamente los ganglios linfáticos visiblemente agrandados deben extirparse.
• El procedimiento operatorio respectivo debe adaptarse al tamaño y localización del tumor de tal modo que se evite con seguridad una ruptura tumoral intraoperatoria.

• Ecografía abdominal
• TC abdomen
• EGD si procede con biopsia tumoral en localización tumoral en el esófago, estómago, duodeno. Se debe tener en cuenta que estos tumores se originan dentro de la capa muscular de la pared del órgano y pueden eludir la detección mediante biopsias de mucosa obtenidas endoscópicamente.
• Ecoendoscopia si procede con punción con aguja fina guiada por ecoendoscopia (EUS-FNA)
• Técnica de Sellink con TC/RM en manifestación en intestino delgado
• Endoscopia por cápsula
• RM en manifestación en el recto
• Biopsia tumoral preterapéutica solo si influye en el concepto de tratamiento (diferenciación diagnóstica de un adenocarcinoma, inicio de una terapia sistémica neoadyuvante) debido al riesgo de hemorragia, diseminación de células tumorales o ruptura tumoral con una capacidad predictiva general de solo aprox. 50 % respecto a la entidad tumoral.
• PET con FDG para la diferenciación diagnóstica GIST-leiomioma

• Terapia sistémica neoadyuvante con inhibidores de tirosina quinasa en tumores primarios no completamente resecables, especialmente de la unión gastroesofágica, del duodeno y del recto. La resección debe realizarse en el momento de la regresión tumoral óptima, pero como pronto después de cuatro a seis meses.
• Concepto terapéutico multimodal en metástasis y recidivas de GIST.

Riesgos generales de la operación:

• Tromboembolia
• Neumonía
• Intolerancia a la heparina, HIT
• Infección del tracto urinario

Riesgos específicos de la operación:

• decisión final sobre el procedimiento de resección solo intraoperatoriamente
• Lesión de vasos y órganos internos, p. ej. bazo, conducto biliar
• Insuficiencia de la anastomosis
• Insuficiencia del muñón duodenal
• Sangrado endoluminal / intraabdominal
• Absceso intraabdominal, peritonitis
• Pancreatitis o fístulas pancreáticas
• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Hernia incisional

Indicaciones sobre:

• Pérdida de peso temporal
• Hábitos alimenticios alterados
• Drenajes, sonda gástrica, derivación urinaria
• pos. administración de sangre ajena

Anestesia con intubación
Analgesia intraoperatoria y postoperatoria con PDK

• Posición supina
• brazo derecho aductado
• brazo izquierdo abducido

• Cirujano a la derecha del paciente
• 1. Asistente a la izquierda del paciente
• 2. Asistente a la derecha, en dirección cefálica del cirujano
• enfermera instrumentista a la izquierda, en dirección podálica del 1. asistente

• Endoscopía intraoperatoria para la localización del tumor en procedimientos laparoscópicos

Instrumental quirúrgico abdominal y/o laparoscópico básico, equipo adicional dependiente de la localización según el procedimiento planificado.

En el ejemplo del vídeo (resección gástrica distal):

• Retractor/separador autoportante de la pared abdominal
• Cortador lineal con diferentes longitudes de cargador para el cierre del muñón duodenal y del muñón gástrico proximal
• Tijeras bipolares

Analgesia postoperatoria

• Continuar la anestesia peridural postoperatoria durante 2 – 5 días

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico del procedimiento) o a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

Tratamiento médico posterior

• Retirar los drenajes intraabdominales objetivo según el volumen de drenaje
• Opcionalmente, en el 5.º-7.º día postoperatorio se puede realizar una radiografía con contraste (paso gastro-intestinal) o un control endoscópico de las condiciones de la anastomosis.
• Retirar los puntos de la piel entre el 10.º y el 12.º día postoperatorio

Tratamiento medicamentoso posterior con inhibidores de la tirosina quinasa

• El imatinib es un derivado de fenilaminopirimidina administrable por vía oral que puede bloquear el sitio de unión de ATP de tirosina quinasas específicas como KIT y PDGFRA. De este modo, se bloquean las vías de señalización a través de las cuales se media el comportamiento de crecimiento maligno de los GIST.
  Antes de iniciar un tratamiento adyuvante, siempre se debe determinar el estado mutacional, ya que la eficacia del imatinib se correlaciona con la mutación subyacente y es mayor en una mutación en el exón 11, seguida del exón 9. En ausencia de detección de mutación (tipo salvaje), la eficacia es considerablemente menor.
  El tratamiento debe ser permanente y continuo. El estándar terapéutico es una dosificación de 400 mg de imatinib al día; en mutaciones del exón 9, se debe aumentar la dosis a 800 mg al día.
  El tratamiento de pacientes con GIST avanzado o metastásico debe continuarse a dosis completa hasta la evidencia de progresión. Esto también se aplica al alcanzar una remisión completa o después de la resección completa de un tumor residual.
• Los pacientes con un alto riesgo de recidiva deben recibir una terapia medicamentosa adyuvante después de una operación potencialmente curativa. En este caso, la recomendación clínica es imatinib 400 mg/día durante 3 años. Si existe un riesgo intermedio, la decisión terapéutica debe tomarse conjuntamente con el paciente, ya que los datos son insuficientes.
• Los pacientes con perforación tumoral también deben tratarse con imatinib durante al menos 3 años, ya que el riesgo de progresión es similar al de una metastatización.
• Los pacientes con riesgo bajo y muy bajo de recidiva no requieren terapia adyuvante, ni siquiera en la situación R1.
• Opciones terapéuticas en caso de progresión: Aumento de la dosis a 800 mg de imatinib al día. En caso de progresión adicional, cambio al inhibidor multiquinasa sunitinib.
• Como terapia de tercera línea, estará disponible regorafenib tras su aprobación.
• En pacientes que hayan recibido una terapia neoadyuvante antes de la resección, el tratamiento postoperatorio debe continuarse hasta una duración total de 3 años si está indicado.
• En caso de recidiva postadyuvante, se recomienda reanudar la terapia con imatinib en la dosificación correspondiente al estado mutacional.

Seguimiento tumoral
Recomendaciones para el seguimiento con datos poco seguros: Exámenes de TC/RM en tumores de riesgo intermedio y alto cada 6 meses en los primeros 3 años, luego exámenes anuales hasta el 5.º año inclusive.

Profilaxis de trombosis
En ausencia de contraindicaciones, debido al riesgo tromboembólico medio (intervención quirúrgica > 30 minutos de duración), además de medidas físicas, se debe administrar heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica, posiblemente adaptada al peso o al riesgo disposicional, hasta alcanzar la movilización completa. A tener en cuenta: Función renal, HIT II (antecedentes, control de plaquetas).
Siga aquí el enlace a la guía actual Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV).

Movilización

• movilización rápida

Fisioterapia

• Gimnasia respiratoria

Aumento de la dieta

• aspirar a una nutrición enteral lo antes posible; hasta entonces, nutrición parenteral y sustitución de líquidos.

Regulación de las heces

• si es necesario, laxantes a partir del 2.º día postoperatorio

Incapacidad laboral

• La incapacidad laboral comprende por regla general un mínimo de 4 semanas.