Gestión perioperatoria - Bypass aortofemoral bifurcado (prótesis en Y) en enfermedad arterial oclusiva periférica estadio IIb-III

Según los criterios TASC, se pueden derivar opciones de tratamiento terapéutico en función de la longitud local del cierre/estenosis. La longitud de la estenosis y sus regiones de localización deciden la terapia: endovascular o cirugía vascular abierta.

Criterios TASC de oclusiones vasculares aorto-ilíacas

Ejemplo de película:

El paciente presenta clínicamente una PAVK IIb - III según Fontaine, la angiografía preoperatoria muestra: oclusión de la A. iliaca communis et externa der., estenosis subtotal de la A. iliaca externa izq. incl. estenosis de la bifurcación femoral bilateral.

-> TASC D, por lo tanto, recomendación para reconstrucción abierta

Clasificación de la PAVK según los estadios de Fontaine y categorías de Rutherford

• riesgos cardiopulmonares graves (p. ej. NYHA IV, EPOC estadio IV según Gold)
• procesos abdominales agudos o crónico-inflamatorios (p. ej. colitis ulcerosa florida, diverticulitis sigmoidea recidivante)
• estado después de múltiples intervenciones abdominales extensas („hostile abdomen“)
• cirrosis hepática
• enfermedad tumoral avanzada

Anamnesis

• Claudicación
• Distancia de marcha
• Factores de riesgo -> Nicotina, hipertensión arterial,  EAC, insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus, insuficiencia renal manifiesta con/sin necesidad de diálisis, coagulopatías

Inspección

• Alteraciones cutáneas
• Anomalías musculares
• Malposiciones ortopédicas
• Color de la piel
• Vello
• Alteraciones tróficas
• Hinchazón, edemas, micosis, flegmones, úlceras varicosas, etc.    

Palpación comparativa bilateral

• Estado del pulso
• Temperatura cutánea

Auscultación comparativa bilateral de las arterias de las extremidades

Índice tobillo-brazo (ITB)

• ITB = TA sist. A. tibial posterior/TA sist. A. braquial

• Un valor ITB de < 0,9 se considera prueba de la presencia de una EAP relevante.
• La determinación del índice tobillo-brazo (ITB) mediante medición no invasiva de la presión de oclusión Doppler es una prueba adecuada para la detección de la EAP.
• Para el diagnóstico de una EAP, el valor ITB con la presión arterial tobillo más baja es decisivo.
• Un índice tobillo-brazo patológico es un indicador de riesgo independiente para una mayor morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Ecografía dúplex codificada por color

• Carótida, aorta abdominal, arterias de las extremidades
• Localización de estenosis y oclusiones en casi todas las regiones vasculares excepto en la zona torácica
• Cuantificación del grado de estenosis y evaluación de la morfología de la placa posible
• Sensibilidad y especificidad aprox. 90%   
• adecuada como método de cribado

Angio-TC

• Tomografía computarizada multicorte (TC-MC) con aplicación de medio de contraste no iónico
• amplio espectro de indicaciones: lesión vascular traumática (esp. tronco corporal), disección/ruptura vascular, aneurisma, trombosis/embolia arterial, trombosis de la vena porta/vena mesentérica, embolia de arteria pulmonar, EAP, tumores vasculares
• Ventajas: rápida realización, detección de enfermedades concomitantes relevantes, representación de arterias periféricas, sensibilidad y especificidad aprox. 90 % cada una
• Desventajas: exposición a radiación y medio de contraste, alergias (aprox. 3 %), no evaluación funcional

Chequeo cardíaco

• ECG en reposo
• ECG de esfuerzo
• Ecocardiograma

Examen radiológico del tórax

si procede, espirometría

Laboratorio

• Hemograma
• Electrolitos
• Coagulación
• Valores de retención
• Enzimas hepáticas
• Lípidos en sangre
• Grupo sanguíneo

• la víspera enema
• Acortar el pelo en la zona de la intervención
• Reservar concentrados de sangre
• Catéter vesical permanente
• 30 min. antes del inicio de la intervención profilaxis antibiótica perioperatoria (véase recomendación KRINKO, Instituto Robert-Koch)

Riesgos generales de la operación

• Hemorragias graves, transfusiones de sangre, transmisión de hepatitis/VIH a través de concentrados de sangre ajena
• Alergia/intolerancia
• Infección de la herida
• Trombosis/embolia
• Daño en la piel, vasos, nervios, p. ej. por posicionamiento
• Queloides
• Hernia cicatricial

Riesgos específicos de la intervención

• Trombosis de la prótesis vascular y posiblemente de secciones vasculares adyacentes, posiblemente isquemia de la pierna, amputación
• Infección de la prótesis vascular con hemorragias de los sitios de sutura; sepsis, isquemia de la pierna, amputación
• Daño a órganos adyacentes, p. ej. uréter, vejiga urinaria, bazo, hígado; isquemia intestinal -> resección, colocación de AP
• Paraplejía en caso de A. radicularis magna de origen bajo
• Lesiones nerviosas -> sensaciones anormales, dolores, parálisis de la musculatura de la pared abdominal, muslo
• Adherencias peritoneales -> dolores crónicos, íleo mecánico
• Fístula linfática
• Hemorragias postoperatorias
• Impotencia    
• Aneurisma de anastomosis/prótesis
• Compromiso de la función renal por angiografía intraoperatoria

ITN

Posición supina, brazo derecho adosado, brazo izquierdo extendido. El tronco superior debe reclinarse ligeramente a la altura de la transición toracoabdominal entre el pubis y el xifoides, para aumentar la distancia entre la cresta ilíaca y el arco costal.

A la derecha del paciente está el cirujano, frente a él la 1.ª asistente. La 2.ª asistente está a la izquierda junto al cirujano. La enfermera instrumentista del quirófano está hacia los pies junto a la 1.ª asistente.

• Retractor de pared abdominal
• Pinzas aórticas, pinzas Bulldog
• Prótesis en Y de varios diámetros (14 – 22 mm)
• suturas vasculares monofilamento no reabsorbibles (3-0 a 6-0)
• Cell-Saver

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedures Specific Postoperative Pain Management) y a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Cuidados médicos postoperatorios

• Cuidados posteriores de 24 horas en la unidad de cuidados intensivos, posiblemente Intermediate Care
• Estación normal posible a partir del 1.º-3.º día postoperatorio
• Vigilancia estrecha del sistema cardiovascular y pulmonar
• Control de los pulsos en las piernas, perfusión capilar de los pies

Profilaxis de trombosis

• heparina de bajo peso molecular adaptada al peso; en arteriosclerosis multifocal ASA 100 mg 1x al día con el inicio de la ingesta de alimentos

Movilización

• el 2.º día postoperatorio al borde de la cama (Cuidado con la anastomosis inguinal: posible desgarro con movilización forzada)

Fisioterapia

• entrenamiento muscular isométrico, gimnasia respiratoria    

Aumento progresivo de la dieta

• después del primer movimiento intestinal, aumento progresivo de la dieta      

Regulación del tránsito intestinal

• el 3.er día enema si aún no ha ocurrido evacuación espontánea
• si no hay éxito, administración de Gastrografin
• La administración de neostigmina es el medio de última elección

Incapacidad laboral

• aprox. 3 meses