Gestión perioperatoria - Aneurisma de la A. poplítea: Resección y revascularización mediante interposición de V. safena magna (acceso posterior)

El objetivo del tratamiento de los aneurismas de las arterias poplíteas (AAP) es la prevención de las amputaciones mayores, que se producen por microembolias en las arterias de la pierna inferior procedentes del aneurisma. La tasa de amputación mayor en isquemias críticas, causadas por AAP, está entre el 25 – 50 %.

AAP asintomáticos

En general, se recomienda a partir de un tamaño de aneurisma de 2 cm una operación, ya que incluso los aneurismas pequeños pueden volverse sintomáticos con frecuencia. En ausencia de pulsos pedios y aneurismas menores de 2 cm con trombosis parcial de la pared, pueden ocurrir embolizaciones „silenciosas“, por lo que en esta constelación la indicación quirúrgica debe establecerse individualmente.

AAP sintomáticos

Isquemias agudas y crónico-críticas, consecuencias locales de presión, trombosis venosas por compresión, aneurismas sépticos y rotura representan independientemente de la extensión o el diámetro una indicación quirúrgica.

Un PAA ocluido trombóticamente con buena colateralización sin síntomas de claudicatio intermittens no requiere necesariamente cirugía. La indicación de OP depende en estos casos de la situación de perfusión de la extremidad (p. ej., EAP estadio III/IV). En su caso, puede estar indicado un bypass crural distal autólogo. En caso de mal estado general del paciente o incapacidad para caminar preexistente, se puede considerar una amputación como alternativa. 

Anamnesis/Clínica

Al momento del diagnóstico, el 80 % de los PAA son clínicamente silentes, alrededor del 14 % se vuelven sintomáticos por año. Los síntomas corresponden a la imagen de una enfermedad arterial oclusiva periférica:

• Estenosis arteriales
• Microembolias
• Claudicación intermitente
• Dolor en reposo
• Trastornos tróficos

También puede manifestarse el PA mediante hinchazón de la pierna y trombosis venosas profundas secundarias de la pierna.

Estado del pulso en comparación lateral

Presión de oclusión/Índice tobillo-brazo

Ecografía dúplex codificada por color

Método de elección:

• Detección y determinación del tamaño del PA
• Grado de trombosis mural
• Situación de salida
• Variantes anatómicas
• también: mapeo preoperatorio de la V. safena magna (= material de injerto)

Angio-TC

• complementa la ecografía para la planificación del tratamiento quirúrgico del PA

Evaluación cardíaca

• en caso de sospecha de isquemia miocárdica

Laboratorio

• Hemograma, electrolitos, estado de coagulación

Radiografía de tórax

Detección de

• Aneurisma aórtico (en aprox. 20 % de los pacientes)
• PA contralateral (en aprox. 50 % de los pacientes)
• estenosis que requieren tratamiento de las ramas supraaórticas

• En caso necesario, pausa temporal de una anticoagulación oral con cambio a heparina de bajo peso molecular
• Mapeo preoperatorio de la V. saphena magna (= material de injerto)

Riesgos generales de la operación

• Alergia/Intolerancia
• Infecciones de heridas
• Trombosis/Embolia
• Daños en la piel/tejidos/nervios
• Queloides

Riesgos específicos de la intervención

• Sangrados/Hemorragias posteriores
• Transmisión de hepatitis/VIH a través de transfusión de sangre
• Trombosis/embolia arterial/venosa, microembolización
• Lesión nerviosa
• Oclusión del injerto/bypass con isquemia crítica, pérdida de extremidades
• Infección masiva del injerto/bypass
• Linfedema de la pierna, fístula linfática
• Síndrome compartimental

ITN

Para la extracción de la V. saphena magna, el paciente se opera inicialmente en decúbito supino. En el acceso medial y el interponato PI/P III, la intervención puede continuarse en decúbito supino con la pierna ligeramente flexionada. En el acceso posterior como en el ejemplo del vídeo, el paciente debe repositionarse en decúbito prono.

Para la extracción de la V. saphena magna (decúbito supino del paciente) el operador se sitúa en el lado a operar, el asistente y el personal especializado de quirófano se sitúan frente a él. En el acceso posterior a la A. poplitea (decúbito prono del paciente) el operador y el personal especializado de quirófano se sitúan en el lado afectado, el asistente frente.

Además del instrumental quirúrgico vascular habitual:

• separadores de heridas asimétricos
• pinzas vasculares (Coronar-Bulldog, pinza de 120°)
• raramente: en ausencia de vena autóloga, prótesis vascular (preferentemente PTFE)

Analgesia postoperatoria

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos) y a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

Seguimiento médico

Anticoagulación

• 500 UI Heparina/h i.v. vía perfusor durante 3 días, a partir del 1.er día postop. ya superponiéndose con AAS 100 mg 1x al día (permanente)

Movilización                                   

• según la capacidad de cooperación, carga parcial en el 1.º - 2.º día postoperatorio

Fisioterapia

• ninguna

Inicio de la alimentación

• el día de la OP después de 4 - 6 horas

Regulación del tránsito intestinal

• según sea necesario

Incapacidad laboral

• por regla general 6 - 8 semanas