Fundoplicación de Toupet en ERGE, asistida robóticamente

Se almacena en posición supina sobre el gran cojín de vacío.  Gracias al uso del cojín se eliminan todos los soportes adicionales. Las extremidades y todos los puntos propensos a la presión se acolchan. Se recomienda una barra para proteger al paciente de los brazos del robot. Después de insertar los trocares, la mesa de operaciones se inclina en aprox. 15° anti-Trendelenburg y aprox. 5° posición lateral derecha (Tilt right). El robot quirúrgico se acerca y los brazos del robot se acoplan.

Cave: La posición adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. Riesgo de lesión de la pared abdominal si el paciente se desliza. 

Observación: Los cojines de vacío pueden tener fugas. Verificar nuevamente antes de la cobertura estéril.

Se elige la siguiente configuración: El cirujano se sienta en la consola idealmente también con la posibilidad de mirar al paciente y al asistente de mesa. El asistente de mesa se sienta  a la derecha del paciente. La anestesia se encuentra en la cabeza del paciente. El carro del paciente se acerca desde la izquierda al paciente y la enfermera instrumentista de quirófano se encuentra a la derecha del asistente de mesa

Creación de un neumoperitoneo mediante aguja de Veress en el punto de Palmer en el cuadrante superior izquierdo. Debido a la diferente compliancia de la pared abdominal, es aconsejable determinar la posición óptima de los trocares en el abdomen inflado con neumoperitoneo. Los trocares robóticos se encuentran en una línea aproximadamente 20 cm por debajo de la anatomía objetivo anticipada (xifoides como punto de referencia). Los trocares se colocan simétricamente con una distancia de 8 cm entre cada uno. Todos los trocares robóticos son trocares de 8 mm. Además, se utilizan dos trocares de asistente. Estos se encuentran una vez completamente a la derecha (12 mm) desde la perspectiva del paciente a la altura de los trocares robóticos y en el epigastrio (5 mm).

Consejo: Se debe prestar estricta atención al mantenimiento de la distancia de 8 cm (ancho de una mano) entre los trocares Da Vinci para evitar colisiones de los brazos robóticos.

El paciente se coloca en 15 grados de anti-Trendelenburg y 5 grados de decúbito lateral derecho. El carro del paciente se acerca desde la derecha craneal. Los brazos se conectan con los trocares robóticos (acoplados). Primero se realiza la maniobra de objetivo (Targeting). A continuación, se introducen los instrumentos bajo control visual y se aparcan bajo la pared abdominal ventral. Asignación de instrumentos de derecha a izquierda (desde la perspectiva del paciente)  1: pinzas bipolares fenestradas, Trocar 2: cámara, Trocar 3: tijeras curvas monopolares y más tarde sellador de vasos extend, Trocar 4: pinza de sujeción Cardiere, Trocar de asistente 1 (12 mm) derecha: pinza de agarre atraumática, posiblemente aspirador, Trocar de asistente 2 (5 mm) epigástrico: retractor hepático

Precaución: Los trocares deben encontrarse con el anillo negro ancho (centro remoto) a nivel de la pared abdominal muscular (llamado control remoto) para minimizar las fuerzas de cizallamiento en la pared abdominal durante el movimiento.

Observación: Idealmente, se inspeccionan los trocares robóticos con la cámara a través del trocar de asistente al introducir los instrumentos robóticos. De esta manera, se puede verificar fácilmente la posición de todos los trocares robóticos antes del inicio de la operación.

• Incisión con aguja cuadrante superior izquierdo, introducción de la aguja de Veress
• Neumoperitoneo
• Dibujar línea y puntos para trocares 
• Introducción de un trocar de 8 mm
• Introducir cámara con la mano
• Introducción de 3 trocares Xi adicionales a 8 cm de distancia entre sí
• Trocar asistente completamente a la derecha  (12 mm)  y trocar asistente epigástrico (5 mm)
• Posicionamiento: 15° anti-Trendelenburg, 5° inclinación a la derecha
• Acoplar brazo de cámara + introducir cámara (2)
• Targeting
• Acoplar 3 brazos adicionales
• Brazos siempre a una distancia de un puño
• Introducción de los instrumentos e introducción en anatomía objetivo (1: pinzas bipolares, 2: cámara, 3: tijera monopolar/sellador de vasos, 4: Cardiere 
• Control del centro remoto a través del trocar asistente
• Burping
• Cambio a la consola

El lóbulo hepático izquierdo se mantiene elevado con el retractor Nathanson y el estómago se tensa con la Cardiere. En el área de la pars flaccida, el omento menor se incide con las tijeras monopolares, de modo que el pilar diafragmático derecho se hace visible.

Consejo: Se recomienda colocar bajo visión una sonda gástrica gruesa (sonda de lavado gástrico de 40-42 Charriere) por parte de los colegas de anestesia.

Ahora se procede a la exposición del pilar diafragmático derecho. Luego se pasa por delante sobre la comisura anterior al pilar diafragmático izquierdo y se expone este también. 

Precaución: En este paso quirúrgico así como en el transcurso posterior es importante identificar y preservar la rama anterior del nervio vago. De esta manera se abre el mediastino ventral. Retroesofágicamente se pasa por detrás del esófago para preparar una ventana.

Introducción de un Easyflow a través del trócar asistente. Conducción de este drenaje a través de la ventana retroesofágica y agarre de ambos extremos. De esta manera, el esófago distal puede ser movido con cuidado para los siguientes pasos de preparación, para poder ejercer siempre tensión sobre el tejido.

El esófago distal tensado hacia ventrocaudal permite ahora la preparación retroesofágica. Entrar dorsal del esófago en el mediastino, preparación de la comisura posterior y de las porciones posteriores de los pilares del diafragma.

Se avanza ahora ampliamente hacia el mediastino inferior y se libera el esófago inferior de manera circular de sus adherencias. En este proceso, el nervio vago posterior se identifica claramente y permanece en la musculatura del esófago. El esófago se libera del mediastino hasta que la zona del esfínter esofágico inferior quede sin tensión en la cavidad abdominal. Preparación fina también de los pilares diafragmáticos ventrales y separación de la adventicia del esófago.