Indicaciones
- enfermedad por reflujo refractaria al tratamiento
Observación: Una operación antirreflujo solo debe realizarse si existe una necesidad de tratamiento a largo plazo (>1año)
- GERD complicada, p. ej. grado LA C/D, estenosis péptica
- enfermedad no completamente tratable con medicamentos
Observación: Una respuesta inicial a los IBP con una resistencia creciente habla a favor del éxito de la operación
- Deseo del paciente, de no querer tomar inhibidores de la bomba de protones de por vida
- Hernia de hiato concomitante tipo II a IV
Observación: En las hernias de hiato tipo II a IV, la hernia de hiato por sí sola ya es una indicación para cirugía.
Contraindicaciones específicas
Trastornos de la motilidad esofágica, en particular la acalasia, ya que la colocación de una funduplicatura en una acalasia no reconocida conduciría a una catástrofe para el paciente/la paciente. Por lo tanto, en la guía actual sobre cirugía de reflujo también se requiere una manometría preoperatoria (1). Tampoco se debe someter a cirugía antirreflujo a pacientes que presenten una afectación del esófago en el marco de una enfermedad autoinmune (p. ej. síndrome CREST en esclerodermia).
Técnica
Mínimamente invasiva vs. abierta
La superioridad de la funduplicatura laparoscópica sobre la funduplicatura abierta está claramente demostrada en la literatura. La guía también exige explícitamente que la técnica laparoscópica se utilice como estándar (1).
Tipo de manguito
Desde hace mucho tiempo se discute de manera controvertida si la funduplicatura posterior parcial según Toupet es superior a la funduplicatura total según Nissen en el tratamiento del GERD. Diversos estudios, incluidos aquellos con diseño prospectivo aleatorizado (ECA), han intentado aclarar la controversia «Toupet vs. Nissen». Mediante un metaanálisis de los datos disponibles de estos ECA (3 – 9), Broeders et al. de la Clínica Universitaria de Utrecht/Países Bajos crearon en 2010 un nuevo nivel de evidencia (2).
Los ECA incluidos se publicaron entre 1997 y 2010 e incluyeron 404 pacientes que habían recibido un Nissen laparoscópico, así como 388 pacientes que habían sido tratados con un manguito Toupet laparoscópico. El Nissen laparoscópico se asoció con una proporción significativamente mayor de disfagia postoperatoria en comparación con el Toupet laparoscópico. En consecuencia, la tasa de tratamientos de dilatación postoperatorios por disfagia también fue significativamente mayor después del Nissen laparoscópico en comparación con el Toupet laparoscópico.
También las reintervenciones operatorias fueron necesarias con mayor frecuencia después del Nissen laparoscópico que después de la técnica Toupet. Asimismo, el Nissen laparoscópico se asoció con mayor frecuencia con la incapacidad para eructar y el llamado «gas bloating».
En cuanto a la reaparición de una exposición patológica al ácido y una esofagitis por reflujo, no se observaron diferencias entre ambas técnicas. También el tiempo operatorio y la duración de la estancia hospitalaria fueron iguales en ambos grupos de pacientes.
Broeders et al. concluyen que su metaanálisis de estudios controlados aleatorizados sobre la cuestión «Toupet vs. Nissen» proporciona ahora datos de nivel de evidencia 1a, que sugieren el Toupet laparoscópico como procedimiento de elección para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Un posible punto de crítica del metaanálisis neerlandés es el período de seguimiento relativamente corto: 4 estudios (3, 4, 5, 7) se refieren a 12 meses, 2 estudios (6, 10) a 24 o 27 meses y solo un estudio a un seguimiento de 60 meses. También hay que tener en cuenta que las instituciones participantes en los ECA eran en su mayoría centros expertos (11).
Una fortaleza del metaanálisis de Broeders et al. es que, a diferencia de metaanálisis anteriores, el trabajo se centró exclusivamente en la comparación de los manguitos Nissen laparoscópicos posteriores vs. Toupet laparoscópicos y no tuvo en cuenta la funduplicatura anterior, que meanwhile se considera inferior.
En resumen, los datos disponibles hablan a favor de una superioridad de la funduplicatura Toupet con 270° sobre la funduplicatura Nissen. Se observa una menor tasa de disfagia postoperatoria que en la funduplicatura de 360° con una reducción similar de la sintomatología por reflujo (12).
Aumento con malla
La cuestión de si y en qué casos se debe realizar un aumento con malla de la hiatoplastia es objeto de discusión actual. Según la guía alemana S2k, no se debe realizar de rutina un refuerzo del hiato con material extraño (1). La situación actual de los datos respecto al refuerzo del hiato con malla no permite una recomendación clara. La mayoría de los estudios sobre el cierre protésico del hiato incluyen pacientes con grandes hernias de hiato (radiológicamente > 5 cm2) o hernias paraesofágicas. Los pacientes con enfermedad por reflujo sintomática sin hernia de hiato no están incluidos aquí en su mayoría (13-19)
Por un lado, se han demostrado ventajas del refuerzo con malla en cuanto a la tasa de recidiva de hernias de hiato, por otro lado, el riesgo de una complicación grave como, por ejemplo, migraciones de malla en el esófago con la consiguiente necesidad de resección (p. ej. Op según Merendino) no es despreciable (20-25).
Por lo tanto, en cada caso individual, debido al bajo nivel de evidencia de los datos actualmente disponibles, se debe examinar críticamente la indicación para el refuerzo con malla de la hiatoplastia. En cuanto a las tasas de recidiva postoperatorias, los estudios disponibles muestran en parte ventajas de la hiatoplastia protésica, sin embargo, existe una gran variabilidad respecto a la forma de la malla, la fijación, el material de la malla y la posicionamiento de la malla. La indicación para la implantación de malla debería, si acaso, establecerse en función del tamaño de la hernia y verificarse en estudios.
Rajkomar et al. han publicado recientemente (04/2023) un metaanálisis en Hernia (26). Este tenía como objetivo la comparación de los diferentes resultados en la reparación laparoscópica de grandes hernias de hiato (LHH) utilizando técnicas de reparación basadas en suturas y basadas en malla. Se realizó una búsqueda sistemática de artículos en PubMed, Medline y Embase utilizando las directrices PRISMA. Los estudios que comparaban recidivas y reoperaciones en pacientes con reparación de hernia de hiato grande (> 30 % estómago en el tórax, > 5 cm defecto de hiato, superficie de hiato > 10 cm2), que tenían malla o no, se evaluaron cuantitativamente. La influencia de las mallas en las complicaciones quirúrgicas intraoperatorias/postoperatorias se evaluó cualitativamente.
Los datos agrupados incluyeron seis estudios controlados aleatorizados y trece estudios observacionales con un total de 1670 pacientes (824 sin malla, 846 con malla). Hubo una reducción significativa de la tasa de recidiva total con malla (OR 0,44, IC 95 % 0,25–0,80, p = 0,007). El uso de mallas no condujo a una reducción significativa de las recidivas > 2 cm (OR 0,94, IC 95 % 0,52–1,67, p = 0,83) ni de las tasas de reoperación (OR 0,64, IC 95 % 0,39–1,07, p = 0,09). Ninguna de las mallas específicas estudiadas resultó superior en la reducción de las tasas de recidiva o reoperación. Se produjeron casos de erosiones de malla, que solo se asociaron con mallas sintéticas.
El refuerzo con malla parece proteger contra una reaparición completa de la hernia de hiato, aunque esto debe interpretarse con precaución dada la gran heterogeneidad introducida en el análisis por la inclusión de estudios observacionales. No hubo una reducción significativa de las grandes recidivas (> 2 cm) ni de la tasa de reoperación. Si se va a utilizar malla sintética, los pacientes deben ser informados sobre el riesgo de erosión de la malla.
Robótica en la cirugía antirreflujo
La cirugía robótica fue una revolución en la cirugía mínimamente invasiva con varias ventajas sobre el enfoque laparoscópico: visualización tridimensional, siete grados de libertad en la movilidad de los instrumentos, filtro de temblor y una mejor visualización.
En la cirugía antirreflujo, el enfoque asistido por robot se está extendiendo y representa una alternativa viable al enfoque puramente laparoscópico con la posibilidad de superar las limitaciones de la cirugía laparoscópica con instrumentos no articulados. Las primeras publicaciones muestran inicialmente resultados postoperatorios comparables (no inferioridad) o incluso informes iniciales de mejores resultados en centros de alto volumen (27, 28). Como consecuencia, la cirugía asistida por robot también se está extendiendo cada vez más en la cirugía antirreflujo
Disfagia
El problema de la disfagia se ha mejorado en los últimos años gracias a las posibilidades de la bougienage endoscópica. Ya después de 1–2 realizaciones con bougies de gran calibre se observan buenos resultados. De hecho, la frecuencia de reintervenciones por disfagia persistente es más bien baja.
Cálculo de la superficie de la hernia de hiato
La superficie de la hernia de hiato (HSA=hiatal surface area) se puede calcular según la fórmula para el cálculo de la superficie de un rombo (RxS)/2. ya que el hiato esofágico se aproxima más a un rombo. Esto se realiza con una regla intracorporal después de la disección completa de los pilares y la creación de una ventana retroesofágica. R representa aquí la longitud de los crus desde el comienzo de la comisura crural hasta el borde superior del hiato esofágico. S representa la mayor distancia horizontal entre los dos crus incluyendo su grosor (29).
Alternativamente, se puede utilizar la fórmula propuesta por Granderath et al. (30, 31). Aquí se mide primero la longitud de las ramas en centímetros comenzando en la comisura crural hasta el borde, donde comienza la pars flaccida (radio R). Luego el arco entre los dos extremos crurales superiores (s). Con estos dos valores se puede calcular el ángulo de la comisura crural dorsal mediante la función inversa (Alpha).
Alpha 1 = arcsin (s/2)/R
donde arc = función inversa y sin = seno.
Alpha 0 = 2x alpha 1
La medida del arco se calcula con la fórmula:
B = pi x R x alpha 0=180
Luego se puede calcular la HSA con la fórmula:
HSA = B x R/2