Anatomía - Fundoplicación de Toupet en ERGE, asistida robóticamente

El estómago es un órgano hueco muscular que se encuentra entre el esófago y el duodeno. Se sitúa en la parte superior izquierda y media del abdomen, directamente debajo del diafragma. El estómago, con un llenado moderado, mide en promedio 25-30 cm de largo y tiene una capacidad de almacenamiento de 1,5 litrosy en casos extremos incluso hasta 2,5 litros. La posición, el tamaño y la forma del estómago varían mucho según la edad, el estado de llenado y la posición del cuerpo. Existen grandes diferencias interindividuales. 

Se puede dividir el estómago en diferentes secciones :

• Cardia (entrada del estómago, boca superior del estómago, Ostium cardiacum:
  La cardia es un área de 1-2 cm donde el esófago desemboca en el estómago. Aquí se encuentra la transición abrupta de la mucosa esofágica a la mucosa gástrica, que generalmente se puede reconocer bien con el endoscopio.
• Fundus gastricus (fondo del estómago):
  Por encima de la entrada del estómago, el fundus se aboveda hacia arriba, también llamado «cúpula gástrica» o Fornix gastricus. El fundus suele estar lleno de aire, que se traga involuntariamente al comer. En la persona de pie, el fundus forma el punto más alto del estómago, por lo que en la radiografía el aire acumulado se reconoce como «burbuja gástrica». Frente a la entrada del estómago, el fundus está delimitado por un pliegue agudo (Incisura cardialis).
• Corpus gastricum (cuerpo del estómago):
  La parte principal del estómago está formada por el cuerpo gástrico. Aquí se encuentran pliegues longitudinales profundos de la mucosa (Plicae gastricae), que van desde la entrada del estómago hasta el píloro y que también se denominan «calle gástrica».
• Píloro (Pars pylorica, portero del estómago):
  Esta sección comienza con el antro pyloricum dilatado, seguido del canal pilórico (Canalis pyloricus) y termina con el portero del estómago propiamente dicho (Píloro). Aquí se encuentra el músculo esfínter gástrico (M. sphincter pylori), formado por una fuerte capa muscular anular que cierra la boca inferior del estómago (Ostium pyloricum). El píloro cierra la salida del estómago y deja pasar periódicamente algo de papilla alimenticia (quimo) al duodeno siguiente.

El estómago se encuentra intraperitoneal y muestra por ello un recubrimiento de serosa, solo la cardia dorsal está libre de serosa. Los mesogastrios embrionarios llegan, a través de la rotación del estómago, de su posición sagital anterior a una frontal: El omento menor se extiende desde la curvatura menor hasta la porta hepática, el omento mayor se extiende desde la curvatura mayor hasta el colon transverso, el bazo y el diafragma.

El estómago está fijado y estabilizado en la cavidad abdominal mediante ligamentos que se dirigen, entre otros, al hígado y al bazo. Forma con su lado convexo la gran curvatura gástrica (gran curvatura gástrica/ Curvatura major) y con el lado cóncavo la pequeña curvatura gástrica (pequeña curvatura gástrica/ Curvatura minor). Su pared anterior se denomina Paries anterior, su pared posterior como Paries posterior. De la gran curvatura parte el omento mayor. El omento menor se extiende entre el lóbulo izquierdo del hígado y la curvatura menor.

Pared gástrica
La pared gástrica muestra bajo el microscopio de adentro hacia afuera una estructura de capas característica:

• La Tunica mucosa es la capa mucosa que reviste el estómago desde el interior.  Se divide la mucosa gástrica en tres subcapas: La Lamina epithelialis mucosae forma un moco neutro resistente que protege la mucosa gástrica de daños mecánicos, térmicos y enzimáticos. Debajo sigue como capa de deslizamiento la Lamina propria mucosae, en la que están incrustadas las glándulas gástricas (Glandulae gastricae). Por último, se encuentra una estrecha Lamina muscularis mucosae, una delgada primera capa muscular que puede cambiar el relieve de la mucosa.
• La Tela submucosa sigue en la consideración de adentro hacia afuera a la mucosa gástrica. Representa una capa de deslizamiento suelta que consiste en tejido conjuntivo. En la Tela submucosa discurre una densa red de vasos sanguíneos y linfáticos, así como un plexo de fibras nerviosas, el Plexus submucosus (Plexo de Meissner), que controla la secreción gástrica. Este plexo trabaja independientemente del sistema nervioso central (SNC) y es influenciado por el sistema nervioso vegetativo.
• Sigue una potente Tunica muscularis, que se divide en tres subcapas con fibras que discurren en diferentes direcciones: una capa interna de pequeñas fibras musculares oblicuas (Fibrae obliquae), luego una capa muscular circular (Stratum circulare) y completamente afuera una capa muscular longitudinal externa (Stratum longitudinale). Esta musculatura se encarga de la peristalsis del estómago, que es responsable de la mezcla constante del quimo con el jugo gástrico. Entre la capa circular y longitudinal discurre un plexo de fibras nerviosas, el Plexus myentericus (Plexo de Auerbach), que controla la función de la musculatura. Al igual que el Plexus submucosus, este plexo trabaja en gran medida de forma autónoma, pero es influenciado por el sistema nervioso vegetativo.
• Sigue de nuevo una capa de deslizamiento conjuntiva (Tela subserosa).
• El cierre lo forma la Tunica serosa. También la serosa se divide en varias capas. A la Tela subserosa le sigue la Lamina propria serosae. En esta discurren los vasos sanguíneos y vasos linfáticos así como nervios. Además, se encuentran en la Lamina propria células de la defensa inmunitaria, que se denominan manchas lechosas (Macula lactea). La Lamina epithelialis serosae finalmente está orientada hacia la cavidad corporal y consiste en un epitelio plano de una sola capa, el epitelio seroso. Esta capa es brillante, transparente y asegura mediante una delgada película de líquido una buena capacidad de deslizamiento del estómago frente a los órganos adyacentes. 

Glándulas gástricas
Las glándulas gástricas (Glandulae gastricae) se encuentran en la Lamina propria mucosae y se pueden encontrar en el fundus y el cuerpo del estómago. Hasta 100 glándulas se encuentran en 1 mm² de la superficie de la mucosa. En la pared del tubo glandular se encuentran diferentes células:

• Células mucosas: Producen el mismo moco neutro que las células epiteliales.
• Células accesorias: Estas células se encuentran bastante superficiales en la glándula y secretan moco alcalino, es decir, el valor de pH es alto debido a los iones bicarbonato (iones OH-) contenidos en él. Esta propiedad es importante para controlar el valor de pH del estómago y regularlo si es necesario. El moco recubre la mucosa gástrica y protege así de la autodigestión por el agresivo ácido clorhídrico (HCl) y enzimas como proteínas autodigestivas. Este tipo de célula se encuentra con frecuencia en la cardias y en el fundus del estómago.
• Células principales: Estas células producen la enzima precursora inactiva pepsinógeno, que después de la liberación se convierte por el ácido clorhídrico (HCl) en la enzima activa pepsina y es responsable de la digestión de las proteínas alimentarias. Dado que la enzima solo entra en contacto con el ácido clorhídrico en la superficie de la glándula, se evita una autodigestión de las glándulas por la enzima. Esta forma celular se encuentra principalmente en el cuerpo del estómago.
• Células parietales: Estas células, que se encuentran en mayor número en el cuerpo del estómago, forman abundantes iones hidrógeno (iones H+), que se necesitan para la formación del ácido clorhídrico (HCl). El ácido clorhídrico tiene un valor de pH muy bajo de 0,9-1,5. Además, las células parietales forman el llamado factor intrínseco. Esta sustancia forma en el intestino con la vitamina B12 de la alimentación un complejo, que luego puede pasar la pared del intestino delgado. Esta vitamina es de particular importancia en la eritropoyesis (la extirpación del estómago puede llevar a la anemia).
• Células G: Estas células, que se encuentran preferentemente en el antro del estómago, producen gastrina para aumentar la formación de HCl en las células parietales.

El estómago sirve como reservorio para los alimentos ingeridos. Su función es almacenar y mezclar los alimentos. En el estómago se producen el jugo gástrico ácido (moco y HCl) y enzimas, que predigieren algunos componentes de los alimentos. Posteriormente, el quimo se transporta por porciones al duodeno a través del píloro. 

Puede almacenar los alimentos durante horas y de esta manera se encarga de que podamos cubrir el requerimiento diario de nutrientes con pocas comidas más grandes. 

La irrigación arterial del estómago se produce a través de varios vasos sanguíneos, que todos surgen del tronco celíaco impar. Estos discurren para la irrigación del órgano a lo largo de las curvaturas gástricas como arcadas vasculares y forman numerosas anastomosis entre sí:

• Arteria gastrica dextra procedente de la A. hepatica propria hacia la parte inferior de la curvatura menor,
• Arteria gastrica sinistra hacia la parte superior de la curvatura menor,
• Arteriae gastricae breves procedentes de la A. splenica hacia el fundus,
• Arteria gastroepiploica (-omentalis) dextra procedente de la A. gastroduodenalis hacia la parte inferior (derecha) de la curvatura mayor,
• Arteria gastroepiploica (-omentalis) sinistra procedente de la A. splenica hacia el lado izquierdo de la curvatura mayor,
• Arteria gastrica posterior procedente de la A. splenica hacia la pared posterior.

De esta manera, el estómago es irrigado por 2 arcadas vasculares entre la A. gastrica sinistra y dextra en la curvatura menor, así como la A. gastroepiploica sinistra y dextra en la curvatura mayor.

Irrigación venosa del estómago: Paralelamente a la irrigación arterial discurren las 4 grandes venas del estómago a lo largo de las dos curvaturas. En total se forman a partir de ellas venas colectoras (V. gastrica sinistra y dextra directamente en la V. portae hepatis, V. gastroomentalis sinistra y Vv. gastricae breves hacia la V. splenica, y V. gastroomentalis dextra hacia la V. mesenterica sup.), que finalmente desembocan todas en la vena porta.

La inervación del estómago está sujeta predominantemente al sistema nervioso autónomo. Además se encuentran también fibras sensitivas: El simpático suministra la musculatura del píloro, el parasimpático (N. vagus X) suministra la musculatura gástrica restante y las glándulas del estómago. El N. vagus discurre a la derecha e izquierda paralelo al esófago, pasa el diafragma a través del hiato esofágico y llega al lado izquierdo a la superficie anterior del estómago (Tr. vagalis anterior), al lado derecho a la superficie posterior (Tr. vagalis posterior). Las fibras sensitivas del estómago, por el contrario, discurren aferentemente a través del N. splanchnicus major hacia los ganglios espinales torácicos.

Los vasos linfáticos drenantes del estómago discurren paralelos al suministro arterio-venoso del órgano:

• La linfa de la curvatura menor drena paralela a las Aa. gastricae sinistra / dextra en los Nll. gastrici sinistri / dextri,
• del fundus gástrico fluye la linfa paralela a la A. splenica en los Nll. splenici,
• la linfa de la curvatura mayor drena paralela a la suspensión del omento mayor a los Nll. gastroomentales dextri / sinistri,
• de la región pilórica drena la linfa en los Nll. pylorici.

De los ganglios linfáticos regionales mencionados fluye la linfa posteriormente a los Nll. coeliaci, los superiores ganglios linfáticos mesentéricos y el conducto torácico.

Otra vía de drenaje de la linfa la representan los Nll. pancreatici, de modo que los tumores del estómago pueden metastatizar perfectamente al páncreas. Como particularidad del carcinoma gástrico se encuentra en la región cervical lateral izquierda una y otra vez un ganglio linfático llamativo (ganglio linfático de Virchow), que indica una metastatización avanzada.

Por razones quirúrgicas, las estaciones de ganglios linfáticos se dividen en 3 compartimentos:

• Compartimento I (grupo de GL 1-6): todos los GL directamente en el estómago: paracardiales (grupo 1+2), en la curvatura menor y mayor (grupo 3+4), supra- e infrapilóricos (grupo 5+6).
• Compartimento II (grupo de GL 7-11): GL a lo largo de los grandes vasos: A. gastrica sin. (grupo 7), A. hepatica communis (grupo 8), truncus coeliacus (grupo 9), hilio esplénico (grupo 10), A. lienalis (grupo 11).
• Compartimento III (grupo de GL 12-16): GL en el lig. hepatoduodenale (grupo 12), detrás de la cabeza del páncreas (grupo 13), en la raíz mesentérica y el mesenterio (grupo 14+15) así como a lo largo de la aorta abdominal (grupo 16).

Existe una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) cuando el reflujo del contenido gástrico hacia el esófago provoca manifestaciones esofágicas o extraesofágicas y/o la calidad de vida se ve afectada por los síntomas. Aunque la patogénesis de la ERGE es multifactorial, se debe principalmente a una insuficiencia de la barrera antirreflujo.

Barrera antirreflujo

Dado que en el abdomen reina una presión más alta que en el tórax y el gradiente aumenta aún más al toser y mediante la maniobra de Valsalva, existe fisiológicamente la tendencia a mover el contenido gástrico hacia el esófago, por lo que se requiere una barrera bien funcionante para prevenir el reflujo. Los requisitos esenciales para una barrera antirreflujo suficiente son:

• Función y posición del esfínter esofágico inferior («EEI»)
• compresión externa por los pilares del diafragma
• ángulo de His agudo entre el esófago distal y el estómago proximal
• ligamento frenoesofágico

Desde el punto de vista fisiopatológico, se pueden distinguir 3 formas fundamentales de una barrera antirreflujo insuficiente, que pueden presentarse cada una por separado o en combinación entre sí:

• relajación transitoria del esfínter
• presión del esfínter permanentemente reducida
• anatomía alterada (p. ej., hernia de hiato o ángulo de His obtuso)

Mientras que en pacientes con enfermedad por reflujo leve dominan las relajaciones transitorias del esfínter, las formas graves de la ERGE suelen estar asociadas con una hernia de hiato y/o una presión del esfínter permanentemente disminuida.

Relajación transitoria del EEI

En personas sanas y pacientes con reflujo con presión en reposo normal del EEI (> 10 mm Hg) pueden producirse episodios de reflujo que se deben a relajaciones transitorias del EEI independientes de la deglución. A diferencia de las relajaciones inducidas por la deglución, las relajaciones transitorias no van acompañadas de una actividad peristáltica esofágica y también duran más tiempo. Lo que distingue a los pacientes con reflujo de las personas sanas con relajaciones transitorias no es la frecuencia de las relajaciones, sino el reflujo de ácido gástrico. En personas sanas, las relajaciones transitorias rara vez conducen a reflujo ácido, sino que predomina el reflujo gaseoso («eructo»). Los desencadenantes de las relajaciones transitorias pueden ser, entre otros, reflejos vagovagales que se activan por una distensión del estómago proximal.

Aparato esfinteriano y hernia de hiato

El esfínter esofágico inferior (EEI) es un segmento de 3 – 4 cm de largo de musculatura lisa tónicamente contraída, cuya presión normalmente es de 10 – 30 mm Hg. Su contracción muscular se produce de manera dependiente del calcio, la regulación nerviosa es colinérgica. Si la presión intraabdominal supera la presión del esfínter – especialmente en caso de aumento abrupto, p. ej., por tos – o si la pressão del esfínter está reducida (0 – 4 mm Hg), se produce un reflujo del contenido gástrico hacia el esófago inferior. Además del EEI, en caso de aumento de la presión intraabdominal también juegan un papel importante los pilares del diafragma de aprox. 2 cm de largo como «esfínter externo».

Predisponente para una enfermedad por reflujo es una hernia de hiato, en la que se produce reflujo ácido hacia el esófago inferior mediante diversos mecanismos fisiopatológicos. La forma más frecuente de hernia de hiato es la hernia de hiato axial (tipo I). Además, se distingue esta de la paraesofágica (tipo II), la combinada (axial y paraesofágica) (tipo III) y la hernia de hiato compleja (tipo IV). Aquí se produce con mayor frecuencia el upside-down-stomach (estómago torácico), que aún se puede distinguir en parcial y total. En hernias de hiato complejas también se encuentran otros órganos como porciones del colon o el bazo, etc. (el llamado enterotórax).

Por el desplazamiento del EEI se desarrolla una separación anatómica del aparato esfinteriano interno y externo, lo que tiene como consecuencia una pérdida de la acción esfinteriana de los pilares del diafragma. Además, la hernia conduce a alteraciones de la función del EEI con disminución de la presión basal y aumento de episodios de relajación transitoria. El reflujo ácido hacia el esófago inferior se ve además favorecido por relajaciones del esfínter inducidas por la deglución, que en pacientes con reflujo sin hernia y en personas sanas prácticamente nunca se observan.

Ángulo de His

Como ángulo de His se denomina el ángulo entre la pars abdominalis del esófago y el fundus gástrico. Fisiológicamente es un ángulo agudo entre 50° y 60° que se mantiene por el ligamentum phrenicooesophageale como suspensión ligamentosa del esófago en el hiato esofágico del diafragma. En caso de aflojamiento de la suspensión ligamentosa, el ángulo de His puede volverse obtuso por movilización del esófago. En medidas angulares a partir de 90° resulta generalmente, debido a la falta de cierre efectivo del esófago inferior a causa de la insuficiencia cardiaca resultante, un reflujo gastroesofágico (ERGE).

Ácido, pepsina y ácidos biliares

En la provocación de síntomas y lesiones en el esófago, el ácido y la pepsina juegan un papel central. En pacientes con ERGE, el volumen de la secreción ácida suele ser normal, sin embargo, el ácido y la pepsina llegan al esófago sensible al ácido a través de la barrera antirreflujo insuficiente. La relevancia del ácido se subraya por la efectividad de los inhibidores de la bomba de protones en la terapia de la ERGE y por la correlación de la exposición ácida del esófago con el grado de daños erosivos. El efecto dañino del ácido y la pepsina puede potenciarse por los ácidos biliares (reflujo duodenogastroesofágico, RDGE). Así, en pH ácido, los ácidos biliares conjugados conducen a erosiones y en pH alcalino, los ácidos biliares no conjugados a una permeabilidad aumentada de la mucosa esofágica.