Gestión perioperatoria - Fundoplicación de Toupet en ERGE, asistida robóticamente

• enfermedad por reflujo refractaria a la terapia
• ERGE complicada, p. ej. grado LA C/D, estenosis péptica
• enfermedad no tratable completamente con medicamentos
• Deseo del paciente de no querer tomar inhibidores de la bomba de protones de por vida
• Hernia de hiato concomitante tipo II a IV

Específicas:

• trastornos específicos de la motilidad esofágica (acalasia, espasmo esofágico difuso)
• participación esofágica en una enfermedad autoinmune (p. ej. síndrome CREST en esclerodermia)

Generales:

Las contraindicaciones generales para el procedimiento robótico se orientan en las contraindicaciones generales para procedimiento mínimamente invasivo. Esto concierne:

• Contraindicaciones para la creación de un neumoperitoneo p.ej. 
  • debido a una enfermedad sistémica grave, 
  • Abdomen con adherencias masivas (abdomen hostil)

 Además, se deben considerar contraindicaciones relativas, en las que posiblemente sea posible una optimización preoperatoria, como:

• Trastornos graves de la coagulación (Quick < 50%, PTT > 60 sec., plaquetas < 50/nl), 
• hipertensión portal pronunciada con caput medusae
• Pacientes con enfermedades cardiovasculares concomitantes graves, para los que solo la anestesia ya representa un riesgo (p.ej. constelación NYHA III/IV con estenosis carotídeas de alto grado)

• Anamnesis:
  • Síntomas típicos
  • Anamnesis de reflujo de años
  • Respuesta positiva a IBP
  • Aumento necesario de la dosis de IBP / Intolerancia a IBP / Rechazo a tomar IBP
  • Calidad de vida reducida / Molestias de reflujo intolerables
  • La presión de sufrimiento de los pacientes debe capturarse con un índice de calidad de vida.
  • Aspiraciones recurrentes
• Gastroscopia: 
  • Una esofagitis por reflujo debe clasificarse siempre endoscópicamente antes de una terapia invasiva. Para ello se debe utilizar la clasificación de Los Ángeles.
  • Diagnóstico de una posible presencia de hernia de hiato.
  • La clasificación de Los Ángeles se basa en la observación endoscópica del esófago. Diferencia 4 subgrupos:
    • Estadio A: Una o varias lesiones de la mucosa < 0,5 cm. Las lesiones no se extienden más allá de las puntas de dos pliegues mucosos longitudinales.
    • Estadio B: Al menos una lesión > 0,5 cm. Sin embargo, las lesiones aún no se extienden más allá de las puntas de dos pliegues mucosos longitudinales.
    • Estadio C: Las lesiones superan varios pliegues mucosos longitudinales. Sin embargo, ocupan menos del 75% del perímetro total del esófago, es decir, aún no hay defectos circulares
    • Estadio D: Hay lesiones circulares que ocupan más del 75% del perímetro total del esófago.
• Impedancia-pH-metría 
  • Preoperatoriamente debe realizarse una impedancia-pH-metría para demostrar un reflujo patológico. Antes pausa de IBP durante 7 días, si es clínicamente posible
  • Puntuación DeMeester >14,7 patológica
  • Determinación de una exposición ácida patológica con correlación de síntomas 
• Manometría esofágica de alta resolución 
  • Para excluir un trastorno de la motilidad con barrera antirreflujo incompleta obligatoria
• Laboratorio quirúrgico
• Eco abdomen
• Prueba de función pulmonar en caso de anamnesis correspondiente
• En su caso, rayos X: Tórax en 2 planos para las cuestiones relevantes para la terapia
• En su caso, ECG 
• En su caso, deglución con gastrographin 
• En su caso, TC-abdomen en caso de tórax estomacal acompañante endoscópico

Nota: La clasificación de Montreal debe aplicarse a los aspectos de nomenclatura, diagnóstico y terapia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). 

Preparación ambulatoria/en la estación preoperatoria:

• Cuidado corporal: ducharse la noche anterior (antisépticos)
• Afeitado: pezones hasta muslos
• Nutrición preoperatoria: dieta completa
• Clínica de premedicación
• PDK: no indicado
• Antibioticoterapia: Cefuroxima 1,5g i.v. administrar en la sala
• Profilaxis de trombosis (generalmente „Clexane 40“), medias AT
• Entrenamiento respiratorio en caso de EPOC o hernia de hiato grande concomitante
• Verificación y ajuste preoperatorio de la terapia con anticoagulantes:
  • La terapia perioperatoria con aspirina puede continuarse. 
  • Clopidogrel (inhibidor de ADP) debe pausarse al menos 5 días antes. 
  • Antagonistas de la vitamina K deben pausarse 7-10 días bajo control del INR y puenteados con una heparina de bajo peso molecular s.c.
  • NOAC (nuevos anticoagulantes orales) deben pausarse 2-3 días preoperatoriamente.
  • Si es necesario, tras consulta con el cardiólogo tratante 

Nota sobre bridging: 

• en antagonistas de vitamina K, bridging con heparinas de acción corta si INR fuera del rango objetivo
• En NOAC, debido a la corta vida media, generalmente se puede omitir el bridging. En riesgo muy alto de oclusión/accidente cerebrovascular: bridging bajo condiciones hospitalarias con HNF

Preparación preoperatoria en el quirófano

• Acceso i.v. o colocación de CVC (si es necesario): generalmente durante la inducción de la anestesia.
• Si es necesario, arteria en el marco de la inducción

• Indicación, procedimiento operatorio planificado, tratamiento posterior, posibles alternativas de tratamiento
• General:
  • Sangrado/ Hemorragia postoperatoria con administración de sangre ajena
  • Colocación de drenaje, colocación de DC
  • Conversión en caso de complicaciones
  • Posible necesidad de revisión operatoria debido a una complicación
  • Formación de absceso intraabdominal con necesidad de una medida intervencionista u operatoria
  • Infección de la herida
  • Hernia del trocar
• Específicamente:
  • Lesiones del esófago/ estómago
  • Lesión de estructuras adyacentes (bazo, páncreas, intestino delgado, colon, hígado, vesícula biliar)
  • Necesidad de una ampliación operatoria
  • Neumotórax
  • Disfagia postoperatoria
  • Imposibilidad de eructar
  • Permanencia aumentada de aire en el tracto gastrointestinal
  • Lesión del vago
  • Síndrome de denervación/ Diarrea
  • Posibilidad de recidiva

• Anestesia por intubación con neumoperitoneo
• En su caso, bloqueo TAP (bloqueo del plano del transverso abdominal): Procedimiento de anestesia local regional de la pared abdominal anterolateral: el anestésico local se inyecta entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso abdominal.
• dos accesos periféricos al renunciar a un CVC (preferido)
• en factores de riesgo cardíacos: acceso arterial

Se posiciona en posición supina sobre el gran cojín de vacío. El brazo izquierdo puede extenderse. Se realiza el acolchado de las extremidades y de todos los puntos propensos a presión. Gracias al uso del cojín, se eliminan todos los soportes adicionales. Después de insertar los trocares, la mesa de operaciones se inclina en aprox. 15°-anti-Trendelenburg y aprox. 5°-posición lateral derecha (Tilt right). Se recomienda un arco para proteger la cara del paciente de los brazos del robot. 

Cave: Los cojines de vacío pueden tener fugas. Verificar nuevamente antes de la cobertura estéril

Cave:El posicionamiento adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. Riesgo de lesión de la pared abdominal si el paciente se desliza.

Bemerkung: Mediante mesas acopladas, disponibles para el sistema Xi, es posible un cambio de posición intraoperatorio sin desacoplar el robot. En ausencia de la llamada técnica „Table-Motion“ o en otros sistemas, antes de cualquier cambio de posición, siempre se debe desacoplar el robot OP y retirarlo de la mesa OP.

• Cirujano en la consola idealmente también con la posibilidad de mirar al paciente y al asistente de mesa
• Asistente de mesa a la derecha del paciente
• Anestesia en la cabeza del paciente
• El carro del paciente se acerca desde la izquierda al paciente 
• enfermera instrumentista de quirófano a la derecha del asistente de mesa 

Instrumentación robótica:

• Cardiere o pinza de agarre Tip-Up, 
• pinzas bipolares, 
• Cámara (30°), 
• tijera monopolar, 
• Vesselsealer extent
• En su caso, portaagujas Suture Cut

Trócares:

• Cuatro trócares robóticos de 8 mm
• Uno o dos trócares laparoscópicos de asistencia de 11 mm

Instrumentación básica:

• Bisturí nº 11
• Tijera de disección
• Retractor de Langenbeck
• Portaagujas
• Tijera para hilos
• Pinzas
• Compresas
• Torundas
• Material de sutura para la fascia de la pared abdominal en el área de los trócares a partir de 10 mm Vicryl 0 con aguja UCLX, piel (3-0 monofil, reabsorbible)
• Aguja de Veress
• En su caso, pinzas de Backhaus
• Esparadrapo

Instrumentación adicional:

• Sistema de gas para neumoperitoneo
• Pinza de agarre atraumática laparoscópica
• En su caso, sistema de succión-irrigación laparoscópico

Configuración de instrumentos con “dos manos derechas“ 

• Puerto 1 (8mm): pinza bipolar
• Puerto 2 (8mm): Cámara
• Puerto 3 (8mm): tijera monopolar, Vesselsealer extent, portaagujas
• Puerto 4 (8mm): Cardiere o pinza de agarre Tipup

• Vigilancia: post OP: Sala de recuperación
• Accesos venosos: ZVK hasta el 1er día post Op ex, dejar una vía
• Sonda nasogástrica, catéter: al final de la Op ex
• Movilización: Movilización temprana aún en la noche de la operación. Reanudación rápida y progresiva de la carga física
• Fisioterapia: no requerida
• Entrenamiento respiratorio
• Progresión de la dieta: a lo largo de 4 días con inicialmente líquida, luego papilla y posteriormente dieta sólida
• Infusión: 500-1000 ml en el primer día post Op, después solo si la ingesta oral es insuficiente
• Laboratorio: 1er post OP hemograma, electrólitos, PCR, cada 2 días
• Antibióticos: Dosis única 30 minutos antes de la incisión
• Profilaxis de trombosis: En ausencia de contraindicaciones: en riesgo tromboembólico medio (intervención quirúrgica > 30 min de duración): heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica  (normalmente „Clexane 40“), si es necesario en dosificación adaptada al peso o al riesgo de disposición hasta alcanzar la movilización completa, medidas físicas, medias de compresión 

Nota: Siga aquí el enlace a la guía actual sobre Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Precaución: al administrar heparina tener en cuenta: función renal, HIT II (antecedentes, control de plaquetas), 

• Laboratorio: en el 1er día post Op, y posteriormente cada 2-3 días en curso normal hasta el alta, en deterioro clínico inmediatamente
• Vendaje cada 2 días
• Grapas/hilos: si no reabsorbibles después de 10 días ex
• Analgesia postoperatoria: 
  • Los antiinflamatorios no esteroideos son generalmente suficientes
  • Medicación base: Analgesia oral: 4x1g metamizol/3x1 g paracetamol, también combinable, p.ej. metamizol fijo y según necesidad paracetamol según necesidad hasta 3x/día
  • Administración metamizol: 1g metamizol en 100 ml solución salina sobre 10 minutos como infusión corta iv, o 1 g como tableta oral o 30-40 gotas metamizol oral
  • Administración paracetamol: 1g iv sobre 15 minutos cada 8h, o 1g supositorio cada 8h rectal (Precaución: tenga en cuenta la altura de la anastomosis1), o 1g como tabletas oral

Precaución: La medicación base debe adaptarse al paciente (edad, alergias, función renal).

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  • Medicación según necesidad: En EVA >= 4  según necesidad piritramida 7,5 mg como infusión corta o sc, o 5 mg oxicodona de acción rápida
  • si el dolor es persistente post OP >= 4 administración de un opioide retardado (p.ej. Targin 10/5 2x/día
  • Para la cuantificación de los dolores postoperatorios hay varias escalas disponibles, con cuya ayuda el paciente puede determinar varias veces al día su propio nivel de dolor, como la NRS (escala numérica de calificación 0–10), la EVA (escala analógica visual) o la ERV (escala verbal de calificación). 

Nota: Si los dolores ocurren solo durante la movilización, se debe administrar una medicación según necesidad 20 minutos antes de la movilización.

Nota: Siga aquí el enlace a PROSPECT (Manejo del dolor postoperatorio específico de procedimientos) así como  a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos y tenga en cuenta el esquema de niveles de la OMS.

• Alta: A partir del 3er día postoperatorio
• Incapacidad laboral: Incapacidad laboral generalmente 2 semanas