Pancreatoduodenectomía, preservadora del píloro, según Longmire-Traverso, asistida robóticamente

Se posiciona en decúbito supino sobre el gran cojín de vacío. El brazo izquierdo puede externalizarse. Gracias al uso del cojín, se prescinde de todos los soportes adicionales. 

Al principio, el paciente se encuentra para el enfoque Artery first en posición máxima con la cabeza baja y en decúbito lateral derecho. A partir del paso 5 (apertura de la bolsa), se le posiciona ligeramente con los pies bajos y ligeramente en decúbito lateral derecho.

Importante: El posicionamiento adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. A menos que se disponga de una mesa acoplada (la llamada función Table-Motion), los brazos deben desacoplarse primero en cada movimiento de la mesa. Además, existe riesgo de lesiones si el paciente se desliza.

Observación: Los cojines de vacío pueden tener fugas. Comprobar de nuevo antes de la cobertura estéril.

El operador se sienta en la consola idealmente también con la posibilidad de mirar al paciente y al asistente de mesa. El robot quirúrgico (Patient Cart) se acerca al paciente desde craneal en el sistema X. En el Xi, el Patient Cart puede acercarse al paciente de forma variable, por ejemplo, directamente desde la derecha. El asistente de mesa está de pie o sentado en el lado izquierdo de la mesa de operaciones. La anestesia se encuentra en la cabeza del paciente y el personal de enfermería instrumentista a la derecha de las piernas del paciente con la mesa sobre las piernas.

Creación de un neumoperitoneo de 15 mmHg mediante aguja de Veress en el punto de Palmer en el abdomen superior izquierdo. Debido a la diferente compliancia de la pared abdominal, es aconsejable determinar la posición óptima de los trocares en el abdomen inflado con neumoperitoneo.

Nota: Alternativamente, la creación del neumoperitoneo también se puede realizar con la técnica Optiview.

Los tres trocares robóticos de 8 mm (trocar 1-3) y el trocar robótico de 12 mm (trocar 4) se encuentran en una línea ligeramente curvada hacia craneal en los lados (smiley) 15 cm por debajo del borde inferior anticipado del páncreas (generalmente por debajo del ombligo). Los trocares se colocan simétricamente con una distancia de 8 cm entre sí. En el abdomen inferior izquierdo, se introduce un trocar de asistencia de 12 mm entre el trocar 3 y 4, 3 cm caudal a la línea de trocares mencionada. Inicialmente, el paciente se coloca en posición de Trendelenburg máxima y en decúbito lateral derecho. El carro del paciente se coloca ligeramente desplazado hacia la derecha sobre la cabeza del paciente. Los brazos se conectan con los cuatro trocares robóticos (acoplados). Posteriormente, los instrumentos se introducen bajo control visual y se aparcan bajo la pared abdominal ventral.

Importante: Los trocares deben encontrarse con el anillo negro ancho a nivel de la pared abdominal muscular (llamado remote control) para no lesionarla durante el movimiento.

Nota: Idealmente, se inspeccionan los trocares robóticos con la cámara a través del trocar de asistencia al introducir los instrumentos robóticos. De esta manera, se puede verificar fácilmente la posición de todos los trocares robóticos antes del inicio de la operación.

• Incisión en palo abdomen superior izquierdo, introducción de la aguja de Veress
• Neumoperitoneo
• Dibujar línea y puntos para trócares (15-18 cm por debajo del borde inferior del páncreas)
• Introducción de 4 trócares Xi a 8 cm de distancia entre sí (12 mm con manguito reductor completamente a la izquierda)
• Introducción de la cámara con la mano después de la introducción del primer trócar e introducción de los trócares adicionales bajo visión
• Trócar de asistente abdomen inferior izquierdo caudal entre el 3.º y 4.º trócar visto desde la derecha
• si es necesario 2.º trócar de asistente
• Posicionamiento: inicial: máximo en Trendelenburg y decúbito lateral derecho
• Acoplar el brazo de la cámara + introducir la cámara
• Apuntado (Xi)
• Acoplar 3 brazos adicionales
• Brazos siempre a una distancia de un puño
• Control del centro remoto
• Introducción de los instrumentos e introducción en la anatomía objetivo: de derecha a izquierda (desde la vista del paciente) Trócar 1: Pinza de sujeción Cardiere/Pinza Tipup, Trócar 2: Pinzas bipolares, Trócar 3: Cámara, Trócar 4: Sellador de vasos/Tijeras Trócar de asistente: Pinza atraumática, Aspirador
• Burpen (mediante presionar dos veces rápidamente el acoplamiento del puerto)
• Cambio a la consola

Se opera con una pinza de sujeción Cadiere a través del trócar derecho exterior, pinza bipolar a la izquierda junto a ella (2 manos izquierdas) seguida de la cámara y las tijeras monopolares en el extremo izquierdo exterior. En el curso posterior, también se trabaja con el Vessel Sealer® a través de este trócar.

Todo el intestino delgado se desplaza hacia el abdomen superior derecho, hasta que la banda de Treitz se visualiza bien. La raíz mesentérica y el duodeno Pars 3 y 4 se elevan completamente de la fascia prerrenal. Esta preparación se realiza hasta la derecha de la vena cava.

A continuación, se esqueletiza la segunda asa yeyunal en el lugar de sección posterior, aunque no se secciona. Se prepara desde el intestino hacia la arteria mesentérica superior. El meso del primer asa yeyunal así como el proceso uncinado se disecan con el Vessel Sealer de la pared lateroizquierda y dorsal de la arteria. Las ramas vasculares que van al duodeno y al proc. uncinatus se sellan con el Vessel Sealer (solo raramente se clipan doblemente) y se transeccionan. Mediante la movilización de la raíz mesentérica, ya en este punto se logra desprender completamente la Pars 3 y 4 del duodeno de la parte posterior de la raíz mesentérica. Tras la finalización de esta preparación «artery first», se coloca una pequeña compresa dorsal del duodeno.

Ahora se desacopla brevemente, para reposicionar al paciente para el resto de la OP (ligeramente con los pies bajos y ligeramente en decúbito lateral derecho).

Nota: Solo mediante esta posición inicial se puede preparar limpiamente la región dorsal de la raíz mesentérica. El asa yeyunal no se secciona, para que más tarde pueda ser elevada hacia el abdomen superior derecho. Esto solo se logra con gran dificultad o no se logra en absoluto, si ya en este momento, como en la cirugía abierta, se secciona.

Ahora se coloca al paciente ligeramente en posición de Trendelenburg y ligeramente en posición lateral derecha. Se vuelve a acoplar los brazos robóticos a los trócares. El ligamento gastrocólico se secciona con el sellador de vasos y la bolsa se abre por esta vía. El mesocolon transverso derecho se libera capa por capa del mesogastrio. El puente estrecho del omento entre el colon transverso derecho y el duodeno se secciona con el sellador de vasos. El duodeno queda a la vista y el plano de disección de la disección inicial desde la izquierda y caudal se puede alcanzar sin problemas (la compresa insertada queda a la vista). Se visualiza la desembocadura de la vena cólica media y del tronco de Henle en la vena mesentérica superior. La vena gastromental se clipa doblemente en el tronco de Henle hacia central y simplemente hacia periférico y se secciona. El mismo procedimiento para la arteria gastromental derecha.

Importante: Durante la disección en los vasos puede producirse hemorragias. Siempre tenemos un Prolene® RB 4/0 de 8 cm de largo en la mesa, que está provisto de un clip en el extremo. De este modo, sin pérdida de tiempo, se puede sustituir rápidamente la tijera por un portaagujas grande a través del trócar más a la izquierda y tratar las lesiones vasculares con esta sutura.

En la resección de la cabeza del páncreas con preservación del píloro pretendida, ahora se expone el duodeno circunferencialmente aproximadamente 3 cm aboral del píloro y se secciona con un grapador robótico de 45 mm, cartucho azul. El estómago puede colocarse en el hipocondrio izquierdo en el transcurso posterior y no interfiere en la preparación adicional.

El hígado se mantiene elevado con la pinza Cadiere. Desprendimiento del epiplón menor de la superficie inferior del hígado. Búsqueda de la arteria gástrica izquierda en su origen desde la arteria hepática común. Sujeción de la arteria con clips y transección de la misma. Comenzando en el tronco celíaco, ahora se moviliza en bloque todo el tejido graso y linfático hacia la pieza de resección. La disección sigue la arteria hepática común hasta el origen de la arteria gastroduodenal. El vaso se clipa doblemente hacia el centro y simplemente hacia la periferia y se transecciona. A lo largo de la A. hepática propia, primero se disecan libres las ramas arteriales del hígado hasta el hilio.

Elevación del hígado con la Cadiere protegida por una compresa. La vesícula biliar se libera de forma anterógrada comenzando en el fundus. Aquí es importante permanecer en la capa correcta. La preparación se realiza básicamente con las tijeras monopolares. Para el control dirigido de la hemorragia en el lecho de la vesícula biliar, es adecuada la pinza bipolar. La preparación se continúa hasta que se alcanza el ligamento. Ahora, el conducto hepático puede rodearse justo por debajo de su bifurcación. Periféricamente, se cierra con un clip, centralmente lo dejamos siempre abierto para no traumatizar el tejido.

Presentación de la arteria cística, que surge de la arteria hepática derecha. La arteria cística se clipa doblemente y se secciona.

Recuerda: A menudo, la arteria hepática derecha cruza por debajo del conducto hepático.

Luego, presentación, clipado y sección de una rama venosa directa de la vesícula biliar a la vena porta. Ahora, todo el tejido linfático con el conducto biliar y la vesícula biliar adherida se moviliza hacia la cabeza del páncreas y la vena porta, que se visualiza bien, se libera completamente.

Importante: Durante la liberación anterógrada de la vesícula biliar hacia el ligamento, prestar siempre atención a las ramas de la arteria hepática derecha, que aquí pueden estar „at risk“ de lesiones. La anatomía de las arterias hepáticas varía considerablemente en muchos pacientes. A pesar del estudio exhaustivo del angio-TC antes de la operación, esto debe estar muy presente durante la preparación en el área del ligamento hepatoduodenal.

Representación del borde inferior del páncreas en la zona del cuerpo medial y del cuello. Para ello, se eleva el páncreas de forma atraumática con una rama de la Cadiere y se prepara con las tijeras monopolares la entrada caudal detrás del páncreas delante de la vena mesentérica superior y de la confluencia. De esta manera, se logra disecar sucesivamente el páncreas de la vena subyacente. La hemostasia de pequeñas hemorragias de la cara posterior del páncreas se logra con la pinza bipolar.

El páncreas se secciona ahora desde caudal con las tijeras. Los vasos marginales que frecuentemente sangran en chorro se suturan con Prolene 4/0 (sin clips en las suturas; de lo contrario, interfieren en la anastomosis). Desde ventral, se puede desprender ahora el tejido pancreático en la medida de lo posible de la confluencia y de la vena porta hacia la derecha. Hacia la izquierda, se diseca circunferencialmente el cuerpo del páncreas sobre un buen centímetro como preparación para la posterior anastomosis de Blumgart.