El carcinoma de páncreas representa en Europa la cuarta causa de muerte por cáncer más frecuente y se prevé que en el año 2030 ocupará el puesto 2 en la mortalidad por cáncer [1]. La única opción terapéutica potencialmente curativa es la resección quirúrgica. La tasa de supervivencia global a 5 años es de apenas el 10 % [2]. La biología tumoral agresiva llevó en los últimos 10 años a la introducción de nuevos regímenes quimioterapéuticos más efectivos, tanto adyuvantes como neoadyuvantes, lo que condujo al establecimiento de conceptos terapéuticos multimodales.
Indicación quirúrgica
Por iniciativa de la Sociedad Alemana de Cirugía General y Visceral (DGAV), se definieron recomendaciones basadas en evidencia para la indicación quirúrgica del carcinoma de páncreas, por lo que la indicación debe ser establecida por un tumorboard de cirujanos de páncreas experimentados de acuerdo con las directrices, considerando las particularidades individuales del paciente [3]. Según las recomendaciones, que se basan en el análisis sistemático de 58 trabajos originales y 10 directrices, existe una indicación quirúrgica en caso de carcinoma de páncreas probado histológicamente, así como en caso de sospecha alta de un carcinoma de páncreas resecable [3, 4].
Resecabilidad
La mayor probabilidad de supervivencia existe en la resección en tejido sano, la resección R0 [5, 6]. En las directrices actuales, la clasificación R0 se divide ahora en „R0 narrow“ (≤ 1 mm) y „R0 wide“ (> 1 mm), si el carcinoma se acerca a menos o más de un milímetro al margen de resección [7]. Además de la resecabilidad anatómica (relación de posición entre el tumor y los grandes vasos viscerales), desde 2017 se consideran la biología tumoral y el estado general del paciente como criterios de resecabilidad decisivos y como clasificación de consenso ABC de la resecabilidad se incorporaron en las directrices S3 actuales [8].
Actualmente, la resecabilidad se evalúa según los llamados criterios ABC de resecabilidad según el consenso de la International Association of Pancreatology (IAP):
Resecabilidad | A (anatómica) | B (biológica) | C (condicional) |
Resecable | R-Tipo A | Neg: R-Tipo A | Neg: R-Tipo A |
Pos: BR-Tipo B | Pos: BR-Tipo C | ||
Límite-resecable (BR, borderline resectable) | BR-Tipo A | Neg: BR-Tipo A | Neg: BR-Tipo A |
Pos: BR-Tipo AB | Pos: BR-Tipo AC | ||
Localmente avanzado (LA, locally advanced) | LA-Tipo A | Neg: LA-Tipo A | Neg: LA-Tipo A |
Pos: LA-Tipo AB | Pos: LA-Tipo AC | ||
| Abreviaturas: A: „anatomical”: Relaciones con los vasos B: „biological“: CA19-9 > 500 IU/ml o ganglios linfáticos regionales afectados (PET-CT o biópsico) C: „conditional“: ECOG-Performance-Status 2 o superior Neg: negativo para los parámetros mencionados Pos: positivo para los parámetros mencionados Otras combinaciones posibles: p.ej. BR-BC, BR-ABC, LA-ABC etc. | |||
Para la evaluación de la resecabilidad anatómica las directrices S3 recomiendan una tomografía computarizada multifásica con contraste [7]. Basado en los criterios de resecabilidad anatómica, un tumor se puede clasificar en primariamente resecable, límite resecable („borderline resectable“) y no resecable o localmente avanzado [7].
La evaluación de la resecabilidad biológica se realiza con mayor frecuencia mediante el marcador tumoral CA 19-9. El valor límite se definió como > 500 IU/ml, ya que a partir de este valor la resecabilidad solo está dada en menos del 70 % de los casos y se espera una supervivencia de menos de 20 meses. [8, 9].
Como otro criterio se utiliza el ECOG-Performance-Status como resecabilidad condicional, por lo que los pacientes con un estatus ≥ 2 tienen un mal pronóstico [8].
Mesopáncreas
El mesopáncreas, la región de tejido conectivo alrededor de los grandes vasos de la región pancreática, que está densamente atravesada por vasos sanguíneos y linfáticos así como por plexos nerviosos, se discute desde hace algunos años [10]. Metaanálisis indican que la resección mesopancrática total permite mejores resultados oncológicos [11]. En la resección de la cabeza del páncreas se realiza la eliminación completa del tejido mesopancrático entre la vena porta, la arteria hepática, la base del tronco celíaco y la A. mesentérica superior (operación Triangle [12, 13]), en las resecciones izquierdas del páncreas (carcinomas del cuerpo y la cola) la pancreatectomía esplenectomía modular antegrada radical (RAMPS [14]).
[RAMPS: Aquí se distingue según la extensión del tumor entre un procedimiento RAMPS anterior y uno posterior, en los que esencialmente se reseca de manera más radical hacia dorsal. En el RAMPS anterior, la resección se realiza incluyendo la fascia de Gerota y la grasa perirrenal en el lado izquierdo. En cambio, en el RAMPS posterior, además de la fascia de Gerota y la grasa perirrenal, se reseca la glándula suprarrenal izquierda.]
Resección vascular
En las resecciones venosas en centros, la morbilidad y la mortalidad están mínimamente aumentadas y se permite una supervivencia global adecuada [15, 16]. Así, según las directrices S3 actuales, se puede realizar una resección vascular de la vena porta en caso de infiltración tumoral ≤ 180° o también en situaciones complejas como una transformación cavernosa con reconstrucción [17]. Las resecciones arteriales, en cambio, son muy arriesgadas, a menudo complejas y no rara vez requieren también reconstrucciones venosas simultáneas. Los pacientes oncológicamente a menudo no se benefician de las intervenciones extensas y no rara vez muestran datos de supervivencia peores que los pacientes sin resección vascular [18]. Por lo tanto, se debe prescindir de las resecciones arteriales fuera de los centros.
Las resecciones arteriales inesperadas se pueden evitar verificando la ausencia de tumor en la A. mesentérica superior y el tronco celíaco mediante una disección temprana en una resección pancreática con intención curativa. La estrategia „Artery-first“ ayuda a evitar intervenciones frustradas, permite una mejor planificación de las resecciones y reconstrucciones vasculares y mejora en centros con la experiencia correspondiente la supervivencia a largo plazo para pacientes seleccionados [19].
Oligometastatización
El término oligometastatización aparece por primera vez en las directrices S3 actuales y describe la presencia de ≤ 3 metástasis, que solo deben resecarse en el marco de estudios como parte de un concepto de tratamiento multimodal [7]. Hasta ahora no hay estudios randomizados, pero la resección de oligometástasis parece mejorar los datos de supervivencia de los pacientes en comparación con una quimioterapia paliativa, especialmente después de una terapia neoadyuvante [20 - 23]. En Alemania, actualmente los estudios HOLIPANC y METAPANC se ocupan del tema [24].
Conceptos terapéuticos neoadyuvantes
En pacientes con un carcinoma de páncreas límite-resecable, la directriz actual recomienda una quimioterapia o radioterapia preoperatoria, en carcinomas resecables no debe realizarse fuera de estudios [7]. Las recomendaciones se basan en los datos de un metaanálisis así como en datos de estudios publicados actualmente [25, 26]. Dado que después de la terapia neoadyuvante la resecabilidad en carcinomas de páncreas inicialmente límite-resecables y localmente avanzados es difícil de evaluar por imagen, la directriz recomienda en caso de enfermedad estable una exploración quirúrgica para evaluar una resecabilidad secundaria [7, 27]. En la evaluación de una resecabilidad secundaria, también puede ayudar la caída del valor de CA 19-9 [28. 29].
Técnica quirúrgica
La duodenopancreatectomía parcial abierta (OPD) representa el estándar de oro actual del tratamiento quirúrgico de una variedad de enfermedades de la cabeza del páncreas, pero está asociada con morbilidad en aproximadamente el 40 % de los casos. Por lo tanto, en los últimos años se han realizado esfuerzos para reducirla mediante el uso de procedimientos mínimamente invasivos.
Técnicas laparoscópicas en el carcinoma de páncreas
Las resecciones izquierdas del páncreas y las resecciones de la cabeza del páncreas deben considerarse de manera diferenciada. Para las resecciones izquierdas en técnica laparoscópica, el estudio randomizado controlado LEOPARD mostró una convalecencia más rápida, una menor pérdida de sangre y ninguna tasa de complicaciones más alta en comparación con la técnica abierta [30]. En el análisis combinado de los estudios LEOPARD y LAPOPS, se confirmaron los datos [31]. La calidad de vida a largo plazo permanece inalterada por la técnica laparoscópica [32]. Un metaanálisis de los datos existentes resultó en resultados comparables para la tasa de resección R0 y la tasa de quimioterapia adyuvante [33]. La supervivencia global mediana fue de 28 o 31 meses para resecciones izquierdas del páncreas laparoscópicas y abiertas [34].
Para resecciones de la cabeza del páncreas el estudio randomizado y controlado LEOPARD-2 publicado en 2019 resultó en una mortalidad más alta (mortalidad a 90 días del 10 %) en el grupo laparoscópico, que no mostró ventajas en comparación con el grupo abierto en cuanto a dolor postoperatorio, convalecencia, duración de la estancia hospitalaria y calidad de vida [36]. Un estudio randomizado chino actual resultó en una mortalidad comparable en la resección de la cabeza del páncreas laparoscópica con solo una ventaja mínima de la técnica laparoscópica [37].
Robótica en el carcinoma de páncreas
La robótica se ha establecido en los últimos 10 años también en la cirugía pancreática. Así, además de la resección izquierda técnicamente más simple, se realiza cada vez más la duodenopancreatectomía. Aquí, sin embargo, se requiere una curva de aprendizaje larga [37] y una evaluación final en cuanto a resultados oncológicos no es posible hasta ahora. En los últimos años, inicialmente solo se presentaron estudios observacionales que demuestran la viabilidad y muestran ventajas potenciales de la técnica mínimamente invasiva, por lo que la evidencia para apoyar esta práctica es baja. [38, 39, 40]. Según las directrices internacionales, una indicación maligna no representa una contraindicación fundamental para la robótica. En los próximos años se espera cada vez más resultados de estudios randomizados controlados y, por lo tanto, resultados de alta calidad [41].
Muy recientemente se publicaron los resultados del EUROPA-Trial de Heidelberg [42]. Este representa un RCT exploratorio con dos brazos de estudio paralelos. Los pacientes en los que se planeaba una duodenopancreatectomía parcial electiva (PD) por cualquier indicación fueron randomizados (1:1) a PD robótica (RPD) o PD abierta (OPD) con la ayuda de una herramienta web centralizada. El endpoint primario fue la morbilidad cumulativa postoperatoria dentro de 90 días, determinada mediante el Comprehensive Complication Index (CCI). Entre 2020 y 2022, se asignaron 81 pacientes a RPD (n = 41) o OPD (n = 40), de los cuales 62 pacientes (RPD: n = 29, OPD: n = 33) se analizaron en el análisis de intención de tratar modificado.
El CCI después de 90 días fue comparable entre los grupos (RPD: 34,02 ± 23,48 versus OPD: 36,45 ± 27,65, diferencia en la media [95% CI]: -2.42 [-15.55; 10.71], p = 0.713). En el grupo RPD ocurrieron más complicaciones pancreáticas específicas de grado B/C que en el grupo OPD (17 (58,6 %) frente a 11 (33,3 %); diferencia de tasas [95 % CI]: 25,3 % [1,2 %; 49,4 %], p = 0,046). La única complicación que ocurrió significativamente más frecuentemente en el grupo RPD que en el grupo OPD fue un vaciamiento gástrico retardado clínicamente relevante. Los costes relacionados con el procedimiento y los costes totales del hospital fueron significativamente más altos, y la duración de la intervención fue más larga en el grupo RPD. La pérdida de sangre no difirió significativamente entre los grupos. La tasa de conversión intraoperatoria de la RPD fue del 23 %. La mortalidad global a 90 días fue del 4,8 % sin diferencias significativas entre RPD y OPD.
En la interpretación de los datos, los autores concluyen que en un centro con un volumen de pacientes muy alto, tanto la RPD como la OPD pueden considerarse técnicas seguras. Sin embargo, aquí no se demostró ninguna ventaja para la operación robótica. Los datos disponibles aún no permiten una evaluación final.
Centralización de la cirugía pancreática
En centros de alto volumen para cirugía pancreática, se puede reducir la mortalidad postoperatoria y aumentar la supervivencia [43, 44, 45]. Ante este panorama, según la decisión del comité federal conjunto en Alemania, las cantidades mínimas para intervenciones pancreáticas complejas se elevarán a partir de 2024 de las actuales 10 a 20 resecciones por año.
Operación de Whipple versus duodenopancreatectomía con preservación del píloro (PPPD)
Para la resección de carcinomas de la cabeza del páncreas y periampulares, entran en consideración dos procedimientos quirúrgicos, la resección clásica según Kausch-Whipple y la duodenopancreatectomía con preservación del píloro. Esta última tiene la ventaja de preservar el paso fisiológico de los alimentos y la reducción de síndromes de dumping, pérdida de peso postoperatoria y reflujo [46-53].
Los estudios más recientes [50, 52, 53] pudieron mostrar una tasa de transfusiones más baja y una duración de la estancia hospitalaria en pacientes PPPD en comparación con el grupo Whipple. La morbilidad postoperatoria no difirió significativamente en ambos grupos. La aparición de trastornos de vaciamiento gástrico fue comparable en ambos grupos (Whipple 23 % vs. PPPD 22 %). En cuanto a la radicalidad quirúrgica, tampoco se encontró una diferencia significativa (R0-Whipple 82,6 % vs. R0-PPPD 73,6 %). El seguimiento a largo plazo mostró tasas de supervivencia global comparables.