Gestión perioperatoria - Pancreatoduodenectomía, preservadora del píloro, según Longmire-Traverso, asistida robóticamente

Principios básicos:

• La resección de la cabeza del páncreas preservando el píloro según Traverso-Longmire se considera el estándar actual en tumores malignos de la cabeza del páncreas.
• A pesar del pronóstico general pobre de estos tumores, la operación representa el único procedimiento potencialmente curativo.
• En principio, en malignomas histológicamente confirmados y en sospecha suficiente de malignidad, la indicación para la resección de la cabeza del páncreas existe siempre que pre- e intraoperatoriamente exista al menos la perspectiva de resecar el tumor in toto, y al mismo tiempo el paciente se encuentre en un estado general suficiente para esta intervención.

Indicación principal:

• El tumor maligno más frecuente del páncreas es el adenocarcinoma ductal (85 %), en el 65 % afecta la cabeza del páncreas.

Otras indicaciones:

• carcinoma del conducto biliar distal
• carcinoma de la papila
• carcinoma duodenal
• adenomas grandes de la papila o cercanos a la papila en el duodeno
• tumores benignos/quísticos de la cabeza del páncreas
• neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) del conducto principal y secundario (con „estigmas de alto riesgo“) así como del tipo mixto
• neoplasia quística mucinosa (MCN)
• neoplasia sólida pseudopapilar (SPN)
• pancreatitis crónica con complicaciones, especialmente con estenosis del conducto biliar distal
• casos llamados „dilema“ (cuando la imagen y la clínica no diferencian con seguridad entre tumor inflamatorio y maligno de la cabeza del páncreas)
• gastrinomas hereditarios en enfermedad MEN-1 (gastrinomas duodenales múltiples)
• metástasis en la cabeza del páncreas
• páncreas divisum
• Otros tumores raros de la cabeza del páncreas

La diferencia esencial con la operación clásica de Kausch-Whipple consiste en:

• Preservación del píloro del estómago con su suministro neurovascular
• En cuanto a mortalidad, morbilidad y radicalidad oncológica no existe diferencia
• Limitante para una resección R0 no es el margen de corte del estómago, sino el del páncreas dorsal, retroperitoneal.

Ventajas potenciales del método preservador del píloro son:

• un tiempo operatorio menor 
• una pérdida de sangre menor
• Preservación del vaciado gástrico fisiológico:  mejor función en cuanto a resorción, utilización de nutrientes y aumento de peso postoperatorio

Particularidades de la indicación:

Procedimiento operatorio y extensión de la resección:

-Procedimiento operatorio dependiente de:

• Localización del tumor
• Estadio y clasificación
• resección preservadora del píloro vs. resección "clásica" (estándar de la casa: Traverso-Longmire!)

Criterios de resecabilidad:

A partir de N1 o T3 se realiza en general una quimioterapia perioperatoria. ¡Conferencia tumoral! Tumores borderline

Carcinoma pancreático localizado o IPMN de la cabeza del páncreas:

-resección de la cabeza del páncreas preservando el píloro según Traverso-Longmire

- En resección R0 quimioterapia adyuvante 4-12 semanas después de la OP

- En R1 posiblemente radioterapia quimioterapéutica

Carcinoma pancreático localmente avanzado:

• En infiltración de la A. hepática com. o del tronco (hasta 180°): Borderline resecable: Neoadyuvancia + exploración
• Resección no posible → (Radio-) Quimioterapia

Infiltración venosa: 

• En caso de infiltración de grandes venas (vena mesentérica superior, vena esplénica o vena porta) se debe aspirar a la resección, si es necesario con reconstrucción vascular, ya que el diagnóstico preoperatorio generalmente no puede diferenciar entre adhesión inflamatoria e infiltración tumoral. 
• Los pacientes parecen beneficiarse de una resección vascular si se logra una resección R0.

Infiltración arterial: 

• La resección y reconstrucción de arterias viscerales  es una decisión individual para lograr una resección R0 con una situación de estudios actualmente insuficiente.

Drenaje biliar preoperatorio: 

• La indicación para la resección es establecida por el cirujano poco después del diagnóstico, especialmente si se trata de un hallazgo potencialmente resecable en pacientes ictéricos. 
• Solo en pacientes con complicaciones secundarias manifiestas de la ictericia (coagulación plasmática descontrolada, trastorno de síntesis hepática, defensa celular reducida, colangitis purulenta) se debe considerar un drenaje biliar endoscópico preoperatorio para ganar tiempo y crear una mejor situación inicial para la operación. 
• En todos los demás casos se evita un drenaje biliar preoperatorio, ya sea TPCD (transpapilar) o PTCD (percutáneo-transhepático) debido a la mayor morbilidad postoperatoria.

Edad y comorbilidad: 

• En la indicación, la comorbilidad es otro factor esencial. 
• Los pacientes con enfermedades cardiovasculares graves concomitantes tienen un riesgo operatorio claramente aumentado. 
• Una edad avanzada per se ya no representa una contraindicación para la resección de la cabeza del páncreas.

Linfadenectomía:

• La linfadenectomía abarca los ganglios linfáticos regionales en el duodeno y la cabeza del páncreas. 
• Una extensión más allá no lleva a ninguna mejora en la supervivencia. Por lo tanto, una disección extendida de ganglios linfáticos es controvertida debido a una tasa de complicaciones aumentada. 
• Mediante la esqueletización vascular a lo largo de la aorta y la A. mesentérica superior con remoción del tejido nervioso pueden resultar trastornos persistentes del vaciado gástrico y diarreas graves con malnutrición.

Indicación para el PPPD robótico: 

• La evaluación de resecabilidad no siempre es exacta preoperatoriamente, ya que la imagen de cortes no es cien por ciento confiable aquí.
• Incluso en la exploración abierta es un desafío evaluar correctamente una infiltración arterial.
• Especialmente en la fase inicial de la implementación de la resección robótica de la cabeza del páncreas, la indicación para el procedimiento robótico se ve en tumores pequeños que tienen una buena distancia de seguridad a las arterias del abdomen superior y ramas venosas portales. Si intraoperatoriamente se encuentra una infiltración de los vasos, actualmente se debe realizar una conversión a un procedimiento abierto. (Nota: Este procedimiento ciertamente está en flujo y también aquí se esperan avances en la robótica en el futuro próximo.)

Actualmente, la resecabilidad se evalúa según los llamados criterios ABC de resecabilidad según el consenso de la International Association of Pancreatology (IAP):

Según: Isaji, S., et al., International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology, 2018. 18(1): p. 2-11.

Procedimientos alternativos:

Respecto a la vía de acceso

• PPPD abierto
• PPPD laparoscópico

Respecto a la extensión de la OP

• Whipple clásico con resección gástrica distal
• Resección izquierda del páncreas en localización del tumor en cuerpo o cola
• Pancreatectomía total en infiltración de todo el páncreas

quirúrgico-técnico:

• Cierre de la vena porta con circuitos colaterales pronunciados
• Cierre de la vena esplénica con colaterales pronunciadas y presencia de varices gástricas

 irresecabilidad tumoral:

• Infiltración tumoral de las arterias hepáticas (A. hepatica), vena cava inferior, aorta, del intestino delgado (A. mesenterica superior, > 180°), del tronco celíaco (> 180°)
• Carcinomatosis peritoneal
• Metástasis hepáticas, especialmente del carcinoma pancreático ductal (excepciones: oligometastatización en el marco de conceptos terapéuticos multimodales en estudios)

 CI tumoral para un procedimiento operativo primario:

• A. mes.sup. Contacto > 180°
• Tr. Coeliacus Contacto > 180°
• Infiltración de la A. hepatica communis con contacto a A. hepatica propria o tronco celíaco
• Infiltración de la V. mesenterica superior/V. portae y sus afluentes sin posibilidad de reconstrucción
• En un CA 19-9>500  U/ml se debe realizar una laparoscopia diagnóstica para excluir una carcinomatosis peritoneal. Posteriormente, tras la exclusión, se puede seguir un concepto neoadyuvante.

Observación: Las contraindicaciones tumorales mencionadas por último en relación con la infiltración de la A. hep. com, A. mes. sup. se aplican principalmente en la operación primaria, ya que en casos individuales después de (radio)quimioterapia neoadyuvante también se pueden resecar R0 tumores oligometastásicos o con infiltración arterial.

• La infiltración del píloro o del estómago distal es una contraindicación, ya que en estos casos se debe realizar una resección pancreática cefálica clásica según Kausch-Whipple.
• En caso de afectación continua también de la cola del páncreas se realiza la pancreatectomía para garantizar una resección R0

específico del paciente:

• pancreatitis florida aguda
• Cirrosis hepática Child B y C
• mala función cardíaca y pulmonar (estado NYHA y estado GOLD)
• Estado ECOG ≥ 2
• Estenosis carotídeas de alto grado antes de la terapia

Observación: ya no es relevante la edad absoluta, sino el estado clínico del paciente (estado ECOG, etc.)

(Relativas) contraindicaciones para el procedimiento robótico (actual)

• Distancia de seguridad escasa/ninguna a las arterias del abdomen superior y ramas venosas portales
• Grandes masas ocupantes de más de 5 cm
• Pancreatitis acompañante

Actualmente, la resecabilidad se evalúa de manera resumida según los llamados criterios ABC de resecabilidad según el consenso de la International Association of Pancreatology (IAP):

Según: Isaji, S., et al., International consensus on definition and criteria of borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma 2017. Pancreatology, 2018. 18(1): p. 2-11.

Anamnesis/hallazgo clínico:

• ningún síntoma guía característico, inespecífico con pérdida de apetito, sensación de saciedad, trastornos digestivos, heces grasas, pérdida de peso, sintomatología B
• Ictericia
• Diabetes mellitus de nueva aparición
• Molestias en el abdomen superior y en la espalda
• Pancreatitis obstructiva
• Tumor palpable
• Operaciones previas
• Colestasis, colangitis, signo de Courvoisier (vesícula biliar palpable, agrandada, tensa y elástica)

Diagnóstico de laboratorio

• HB, electrolitos, PCR, valores de colestasis, valores de síntesis hepática, valores renales, albúmina, lipasa/amilasa, glucemia, oGTT (prueba de tolerancia oral a la glucosa) o HbA1c, grupo sanguíneo, coagulación, 2-4 unidades de sangre según indicación del cirujano 
• Marcador tumoral CA 19-9 (predictor independiente de una peor supervivencia global)
• CEA (también y especialmente de punción de quiste obtenida por endosonografía)
• Genética: PRSS1, SPINK1, PSTI, CFTR (en pacientes jóvenes para descartar un origen hereditario – indicación estricta, ¡ya que es costosa!)
• Análisis hormonal en caso de sospecha de neoplasias endocrinológicamente activas

Nota: Como diagnóstico de función pancreática se pueden utilizar las siguientes pruebas:

• Prueba de tolerancia oral a la glucosa en diabetes mellitus no conocido previamente para evaluar la función endocrina pancreática
• HbA1c para evaluar la función endocrina pancreática
• Elastasa fecal para el diagnóstico de la función exocrina pancreática

Diagnóstico por imagen

• Ecografía transcutánea: diagnóstico básico con buena representación no invasiva del parénquima pancreático, también se puede detectar una dilatación del conducto pancreático. Evaluación adicional del sistema de la vena porta mediante ecografía con Doppler color. Los medios de contraste ecográficos pueden contribuir al diagnóstico diferencial inflamatorio - tumoral, tumor quístico - seudoquiste. Además, detección de colestasis, colecistolitiasis, metástasis hepáticas, ascitis.
• TC abdominal: En cambios sólidos, una TC multifásica del abdomen es la más adecuada. En la TC se pueden evaluar básicamente masas ocupantes de espacio en el páncreas, agrandamientos de ganglios linfáticos, la perfusión de la vena mesentérica superior, vena porta, arteria mesentérica superior y tronco celíaco, metástasis a distancia, calcificaciones en el páncreas, pancreatolitiasis, metástasis a distancia
• TC torácica: para descartar metástasis pulmonares
• RM con MRCP (colangiopancreatografía por resonancia magnética): representación no invasiva del sistema de conductos biliares y pancreáticos. Más sensible que la CPRE en la detección de cambios sólidos en la pared (los llamados „nódulos murales“). En tumores quísticos se recomienda realizar una RM del abdomen superior con MRCP, que aquí es superior a la TC en cuanto al potencial diagnóstico. Además, en la RM con MRCP se ven mejor las relaciones posicionales entre el tumor y el sistema de conductos pancreáticos. Además, se pueden detectar irregularidades en los conductos, -estenosis, -dilatación, signo de double-duct = estenosis simultánea del conducto pancreático y colédoco, estenosis del CBI, -dilatación y pancreatolitiasis.
• RM con medio de contraste hepatoespecífico: descarte de filiación hepática
• En su caso, CEUS-ecografía (ecografía con medio de contraste) para la evaluación de lesiones hepáticas
• En su caso,FDG-PET-TC: en sospecha de situación metastásica

Nota: Una representación del sistema de conductos biliares o pancreáticos  solo es necesaria en casos dudosos. Para ello son adecuadas la CPRE y la MRCP. El „signo de double-duct“ (estenosis/interrupción simultánea del D. pancreaticus y D. choledochus) se considera patognomónico de un carcinoma.

Diagnóstico endoscópico/invasivo

• En su caso, EGD: en carcinoma de papila posible confirmación histológica, descarte o extensión de pólipos duodenales en preservación gástrica, secreción transpapilar de moco viscoso altamente sospechosa de IPMN

Nota: Una confirmación histológica del tumor no es necesaria preoperatoriamente en caso de sospecha tumoral suficiente, sin embargo, antes de iniciar una (radio)quimioterapia neoadyuvante o quimioterapia paliativa en estadio metastásico.

• En su caso, endosonografía (EUS): Aclaración de patologías colaterales gástricas y mediante endosonografía representación adicional del páncreas para evaluar cambios murales en neoplasias quísticas para el diagnóstico del tipo de estos cambios así como para la punción de quistes o para la confirmación bióptica, dependiente del examinador, además: determinación de la extensión tumoral local y evaluación de los ganglios linfáticos locales (ganglios linfáticos > 1 cm son sospechosos de malignidad), en su caso con punción (aspiración con aguja fina de líquido quístico) y biopsia.
• En su caso, laparoscopia en sospecha de carcinomatosis peritoneal/CA 19-9 > 500 U/ml y/o ascitis demostrada -> punción con citología
• CPRE: Debido a las posibles complicaciones (pancreatitis, hemorragia, perforación) posiblemente solo en intervenciones terapéuticas, de lo contrario MRCP o EUS; alivio intervencionista del sistema de conductos biliares solo en irresecabilidad o retraso de la operación, de lo contrario intervención quirúrgica inmediata

Diagnóstico funcional preoperatorio

• dependiendo de las enfermedades previas: ECG, ecocardiograma, función pulmonar

Preparación especial

• Determinación del grupo sanguíneo
• Provisión de 2-4 concentrados de eritrocitos cruzados según el criterio del operador
• Estenosis de salida gástrica: sonda gástrica preoperatoria
• Si procede, estabilización de la coagulación (p. ej. Konakion® durante 2-3 días preoperatorios) en pacientes ictéricos
• Si procede, mejora de la función hepática (p. ej. DHC-Stenting): Solo en pacientes con complicaciones secundarias manifiestas de la ictericia (coagulación plasmática descontrolada, alteración de la síntesis hepática, defensa celular reducida),  bilirrubina > 15 mg/dl, o en caso de operación pospuesta e ictericia

Preparación preoperatoria

• Cuidado corporal: ducharse la noche anterior
• Afeitado: desde el yugular hasta la sínfisis; piernas en caso de extracción de venas para reconstrucción vascular
• Nutrición preop.: Comer al mediodía del día anterior, luego dieta resorbible en intestino delgado (DDR), en caso de AZ y EZ reducidos (albúmina < 30 mg/dL) adicionalmente nutrición hipercalórica (3 días preoperatorios), albúmina humana, hierro (Ferrinjekt), vitamina B12, ácido fólico
• Profilaxis de trombosis: Véase la guía Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)
• Premedicación: PDK. Inscripción en unidad de cuidados intensivos. ZVK
• Antibioticoterapia: según estándar de la casa, p. ej. cefuroxima 1,5 g y Clont 500 mg o Rocephin (ceftriaxona) 2 g + Clont 500 mg (repetición después de 3 h de tiempo operatorio)
• Si procede: Octreotid: (análogo de somatostatina) 100 µg s. c. (2 ampollas) llevar al quirófano, cada 8 h durante 24 h en ayuno oral 

Intervención con consecuencias graves, por lo tanto prestar especial atención al plazo de esclarecimiento (> 24h; mejor esclarecer ya en la conversación inicial).
¡Siempre con dibujo de la intervención para ilustrar la anatomía postoperatoria! 

Complicaciones generales

• Trastorno de la cicatrización de la herida
• Tromboembolia
• Neumonía
• Fístula linfática
• Lesión de estructuras adyacentes (intestino, vasos, nervios, otros órganos)
• Ampliación de la intervención según criterio del operador
• Intervenciones posteriores
• Tratamiento médico intensivo a largo plazo en caso de complicaciones
• Hemorragia/hemorragia posterior, PPH = postpancreatectomy hemorrhage
• Transfusiones de sangre ajena

Complicaciones específicas

• Fístula pancreática POPF = postoperative pancreatic fistula
• Trastorno del vaciamiento gástrico
• Fuga biliar/bilioma
• Insuficiencia/estenosis de la anastomosis
• Necrosis del remanente pancreático
• Insuficiencia pancreática endo- y exocrina, posiblemente con cambio de alimentación asociado
• Diabetes mellitus insulinodependiente (de por vida)
• Úlceras pépticas yeyunales
• Episodios de colangitis en anastomosis biliodigestiva
• Ampliación de la intervención hasta pancreatectomía +/- esplenectomía

Nota: Definición y clasificación de PPH, POPF y DGE por la International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)

• Anestesia con intubación
• Catéter venoso central
• Medición de presión arterial
• Administración restrictiva de volumen intraoperatorio (3 anastomosis, tiempo de operación largo con 4-6 h)
• Sonda gástrica
• Catéter vesical permanente
• Profilaxis antibiótica perioperatoria
• si procede, administración de octreotida
• Analgesia intra- y postoperatoria con Catéter peridural

Nota: Siga aquí el enlace a PROSPECT (Manejo del dolor postoperatorio específico del procedimiento) o a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos.

Se posiciona en decúbito supino sobre la gran almohada de vacío. El brazo izquierdo puede externalizarse. Mediante el uso de la almohada pueden omitirse los soportes laterales. Debido a la posición extrema de cabeza baja al inicio de la intervención se recomiendan soportes de hombro acolchados para evitar un deslizamiento.

Observación: El posicionamiento adquiere una importancia especial debido al acoplamiento del paciente al manipulador del robot. Existe riesgo de lesiones en caso de deslizamiento del paciente.

Precaución: Las almohadas de vacío pueden tener fugas. Comprobar de nuevo antes de la cobertura estéril.

Importante: En el procedimiento mostrado aquí se realiza el reposicionamiento intraoperatorio:

1.) Tras la introducción de los trócares, la mesa de operaciones se coloca para el primer paso en posición máxima de cabeza baja y posición lateral derecha moderada (véase imagen 1). 

Observación: Solo mediante este posicionamiento inicial se puede preparar limpiamente la región dorsal de la raíz mesentérica. 

2.) Tras el primer paso se realiza el desacoplamiento y el posicionamiento en 15 grados anti-Trendelenburg manteniendo la posición lateral derecha moderada (véase imagen 2).

El robot quirúrgico se acerca en cada caso tras el posicionamiento y se acoplan los brazos del robot.

• Operador se sienta en la consola idealmente también con la posibilidad de mirar al paciente y al asistente de mesa.
• El robot quirúrgico (Patient Card) se acerca al paciente desde la derecha craneal (X). Con el Xi, el Patient Card se puede acercar de forma variable al paciente, por ejemplo, directamente en ángulo recto desde la derecha. 
• El asistente de mesa está de pie o sentado en el lado izquierdo de la mesa de operaciones. 
• La anestesia se encuentra en la cabeza del paciente.
• La enfermera instrumentista de OP se encuentra a la derecha de las piernas del paciente con la mesa sobre las piernas.

Instrumentación robótica:

• Pinzas Cadiere o pinzas Tip-Up,
• (Maryland bipolar Forceps),
• pinzas bipolares fenestradas,
• Cámara (30°),
• tijeras monopolares,
• Sellador de vasos,
• Grapadora lineal SureForm 60 con cartucho azul

Trócares:

Robótico

• Tres trócares robóticos de 8 mm
• Un trócar robótico de 12 mm

Laparoscópico

• Un trócar asistente de 5 o 12 mm

Instrumentación básica:

• Bisturí del 11
• Tijeras de preparación
• Retractor de Langenbeck
• Sistema de succión
• Portaagujas
• Tijeras para hilos
• Pinzas
• Compresas
• Torundas
• Material de sutura para la fascia de la pared abdominal en el área de los trócares a partir de 10 mm Vicryl 0 con aguja UCLX, para el corte de Berge PDS 0 o PDS 2/0. Subcutáneo (3-0 trenzado, reabsorbible), Piel (3-0 monofilamento, reabsorbible)
• Aguja de Veress
• Pinzas de Backhaus
• Esparadrapo

Instrumentación adicional

• Sistema de gas para neumoperitoneo
• Pinza de agarre atraumática laparoscópica
• Torunda con mango laparoscópica
• Sistema de succión-irrigación laparoscópico
• Bolsa de extracción para el espécimen
• Separador de herida Alexis tamaño S

Trócar asistente:

• Aplicador de clips, si no es robótico
• pinzas intestinales atraumáticas,
• Succionador con irrigación,
• Torunda con mango

Configuración de instrumentos: Inicio: con “dos manos izquierdas“

Brazos X: 4,1,2,3,

• Puerto 1 (8mm) (Brazo 4 en X): Pinzas Cadiere o pinzas Tip-Up
• Puerto 2 (8 mm) (Brazo 1 en X): bipolar Forceps
• Puerto 3 (8 mm) (Brazo 2 en X): Cámara
• Puerto 4 (12 mm) (Brazo 3 en X): Tijeras monopolares/Sellador de vasos/Sure Form 60

Nota preliminar: El tratamiento postoperatorio debe integrarse en un concepto de Fast-Track como „enhanced recovery after surgery“ (ERAS). Este tiene como objetivo la rápida recuperación y la reducción de las complicaciones postoperatorias, así como de la estancia hospitalaria. Los puntos clave del concepto perioperatorio ERAS son:

• la eutrofia preoperatoria y la normovolemia con una ingesta de líquidos hasta 2 horas preoperatorias,
• un manejo anestésico moderno y el uso de procedimientos regionales,
• la renuncia en la medida de lo posible a drenajes y accesos invasivos,
• la técnica quirúrgica mínimamente invasiva que ahorra sangre en la mayor medida posible,
• una terapia del dolor postoperatoria con reducción de la necesidad de opioides,
• una movilización temprana,
• un inicio temprano de la alimentación, así como
• una planificación del alta oportuna con el uso de un manejo del alta.

En detalle:

• Vigilancia: al menos 1 noche en una IMC/UCI, luego traslado a NST si es médicamente posible, por regla general sin ventilación postoperatoria.
• Accesos venosos: CVC temprano ex hasta el 3.er día post Op, dejar un Vigo,
• Sonda nasogástrica según el reflujo, por regla general por la mañana del 1.er día post Op ex
• Sonda: ex temprana si PDK <6ml/h, hasta el 3.er día post Op
• Drenaje(s) ex: Drenaje objetivo ex después de la determinación de enzimas pancreáticas y valores equivalentes al suero en el 5.º día post Op
• Movilización: Movilización temprana aún en la tarde de la operación. Reanudación paso a paso de la carga física, carga completa si no hay síntomas, p. ej. El día de la Op en la silla de siesta, a partir del primer día de pie y caminar en la habitación, a partir del 2.º día post Op movilización en el pasillo
• Fisioterapia
• Entrenamiento respiratorio
• Inicio de la alimentación: nutrición enteral a través de la FNKJ a partir del 1.er día postop con 20ml/h agua/Intestamin, aumento de la alimentación por sonda en la unidad de cuidados intensivos según el esquema de inicio de alimentación en la unidad de cuidados intensivos, beber a sorbos a partir del 1.er día, en el curso aumento según los hallazgos: yogur/solución bebible hipercalórica, luego té/sopa/yogur + solución bebible hipercalórica, a continuación: dieta completa ligera
• Infusión: 500-1000 ml en el primer día post Op, después solo si la cantidad de bebida oral es insuficiente
• Se discute de manera controvertida el uso profiláctico perioperatorio de somatostatina o sus análogos para prevenir fugas de la anastomosis pancreática. Si se usa, entonces en páncreas „blando“: comenzar intraoperatoriamente temprano (dosis única s.c. 100 µg) y durante 3 a 5 días postoperatorios (s.c. 3 × 100 µg).
• Antibióticos: sin stent GG: dosis única intraoperatoria, no se requiere administración adicional, con stent previamente colocado: antibióticos prolongados durante 72h
• Profilaxis de trombosis: En ausencia de contraindicaciones: en riesgo tromboembólico medio (intervención quirúrgica > 30 min de duración): heparina de bajo peso molecular en dosis profiláctica (por regla general „Clexane 40“), si es necesario en dosificación adaptada al peso o al riesgo de disposición hasta alcanzar la movilización completa, medidas físicas, ATS
• Nota: Siga aquí el enlace a la guía actual sobre Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)
• Precaución: al administrar heparina tener en cuenta: función renal, HIT II (antecedentes, control de plaquetas),
• Si es necesario Regulación de las heces/Actividad intestinal: a partir del 1.er día post OP: Macrogol 1-3 sobres/d, a partir del 3.er día debería haber ocurrido la primera evacuación, mantener potasio en el límite superior de la normalidad, esquema de laxantes: 1. Té con Laxoberal/Dulcolax supp, 2. Propulsivos: MCP / Prostigmin i.v., 3. Neostigmina s.c. o iv, si es necesario Relistor en caso de administración de opioides
• Laboratorio: en el 1.er día post Op, y posteriormente cada 2-3 días en caso de evolución normal hasta el alta, en caso de deterioro clínico inmediatamente,
  • Perfiles diarios de glucemia
  • Enzimas pancreáticas del secreción de drenaje antes de retirar el drenaje, p. ej. en el 5.º día post Op
• Vendaje cada 2 días, en vendaje de succión cutáneo cada 5 días
• Sustitución de enzimas pancreáticas después del inicio de la alimentación y asesoramiento nutricional
• Ajuste diabetológico en caso de diabetes mellitus de nueva aparición
• Profilaxis con IBP: inicialmente i.v., luego p.o. más allá del alta.
• Grapas/suturas: si no son reabsorbibles, ex después de 10 días

Analgesia postoperatoria:

• Nota: Para la cuantificación de los dolores postoperatorios están disponibles varias escalas, con cuya ayuda el paciente puede determinar varias veces al día su propio nivel de dolor, como la NRS (escala de calificación numérica 0–10), la VAS (escala analógica visual) o la VRS (escala de calificación verbal).
• Precaución: Aspirar a la renuncia en la mayor medida posible a opioides y AINE (efectos adversos sobre la motilidad intestinal y la curación de las anastomosis)
• PDK a través del servicio de dolor de anestesia 3.er día post Op ex
• Medicación base: Analgesia oral: 4x1g Novalgin/3x1 g Paracetamol, también combinable, p. ej. fijo Novalgin y s.n. Paracetamol s.n. hasta 3x/día
  • Administración Novalgin: 1g Novalgin en 100 ml solución NaCl durante 10 minutos como infusión corta iv, o 1 g como tableta oral o 30-40 gotas Novalgin oral
  • Administración Paracetamol: 1g iv durante 15 minutos cada 8h, o 1g supositorio cada 8h rectal (Precaución: tener en cuenta la altura de la anastomosis1), o 1g como tabletas oral
• Precaución: La medicación base debe adaptarse al paciente (edad, alergias, función renal).
• Medicación según necesidad: En VAS >= 4  s.n. Piritramid 7,5 mg como infusión corta o sc, o 5 mg Oxigesic agudo
  • si el dolor es persistente post OP >= 4 administración de un opioide retardado (p. ej. Targin 10/5 2x/día)
• Nota: Si los dolores ocurren solo durante la movilización, se debe administrar una medicación según necesidad 20 minutos antes de la movilización.
• Nota: Siga aquí el enlace a PROSPECT (Procedure Specific Postoperative Pain Management) así como a la guía actual Tratamiento de dolores agudos perioperatorios y postraumáticos y tenga en cuenta el esquema de niveles de la OMS.

Alta y tratamiento posterior:

• Alta: A partir del 7.º día postoperatorio
• Incapacidad laboral: IL individual – según el grado de recuperación y el tipo de actividad, p. ej. actividad de oficina después de 3 semanas post Op, trabajo físico después de 4 semanas post Op
• Tratamiento posterior:
  • Dependiendo del hallazgo histológico y la votación de la conferencia de tumores 
  • Después de la resección R0 de un carcinoma pancreático en el estadio UICC I–III, se debe realizar una quimioterapia adyuvante durante 6 meses en ECOG 0-2
    • En ECOG 0-1 con mFOLFIRINOX
    • En ECOG > 1-2 Gemcitabina o Gemcitabina+Capecitabina 
  • En el carcinoma pancreático resecado R1, se debe realizar una quimioterapia aditiva durante 6 meses. 
• Informe médico: El informe médico debe contener información sobre: diagnóstico, terapia, evolución, histología, enfermedades concomitantes, medicación actual, continuación de la profilaxis de TEV, nutrición postoperatoria, votación de la conferencia de tumores
• Tratamiento de rehabilitación posterior (AHB): inscribir a través del servicio social