Nota preliminar: Las principales causas de morbilidad postoperatoria y también de mortalidad después de la resección de la cabeza del páncreas son la insuficiencia anastomótica y la fístula pancreática debido a la sepsis y hemorragia asociadas. La pancreatitis residual, las hemorragias por erosión, la atonia y el trastorno de vaciado gástrico son fenómenos acompañantes frecuentes de la insuficiencia anastomótica. Especialmente la hemorragia por erosión, en la que la pared vascular visceral es digerida por el jugo pancreático, representa un cuadro clínico potencialmente mortal y altamente agudo que requiere una intervención inmediata.
Insuficiencia de la anastomosis pancreática (4-20 %)
- El riesgo depende de la firmeza de la superficie de resección pancreática.
- En caso de sospecha de insuficiencia de la pancreaticoyeyunostomía (secreción pancreática a través de drenajes, fiebre inexplicada, aumento de PCR, leucocitosis, pancreatitis acompañante y atonia): realización inmediata de una TC abdominal con contraste i.v.
- Procedimiento:
- En caso de limitación local, fuga pequeña y curso clínico leve: intento de terapia conservadora mediante drenaje; absceso acompañante: drenaje intervencionista
- En caso de hallazgos más extensos: relaparotomía.
- En caso de páncreas residual bien perfundido y condiciones locales favorables: sutura/recostrucción
- En caso de reacción inflamatoria ambiental avanzada, en pancreatitis residual grave con perfusión reducida y/o formación de necrosis local: pancreatectomía residual
Fístula pancreática
- Especialmente en parénquima pancreático muy blando (p. ej., en neoplasias quísticas benignas), el riesgo de desarrollo de pancreatitis postoperatoria y/o fístula está aumentado.
- Fístula pancreática (POPF = postoperative pancreatic fistula; definición y clasificación según ISGPF)
- En 2005, el International Study Group for Pancreatic Fistula (ISGPF) elaboró una definición basada en la concentración de amilasa en el líquido de drenaje:
- Una fístula pancreática postoperatoria existe a partir de una concentración de amilasa 3 veces elevada en el líquido de drenaje (en comparación con la concentración de amilasa en el suero) a partir del 3.er día postoperatorio.
Los efectos clínicos de la fístula pancreática postoperatoria se clasifican en los grados A – C.
Grado A:
- paciente clínicamente asintomático, fistulación persistente a través del drenaje, sin acumulación de líquido intraabdominal (TC).
- sin consecuencias terapéuticas
Grado B:
- paciente clínicamente estable, líquido peripancreático (TC), que no se transporta completamente a través del drenaje colocado.
- Antibióticos, ayuno oral, mantenimiento del drenaje; si es necesario, intervención invasiva (drenaje guiado por ecografía o TC); duración de la estancia hospitalaria generalmente prolongada.
Grado C:
- paciente clínicamente inestable (sepsis)
- unidad de cuidados intensivos, drenaje intervencionista o relaparotomía; frecuentemente complicaciones hemorrágicas; mortalidad claramente aumentada!
Manejo de drenajes
- En caso de drenaje objetivo colocado:
- mantener el drenaje y asegurar una fijación segura
- si es necesario, nutrición parenteral
- En caso de fístula pancreática infectada, toma de frotis y antibióticos, terapia inicial según el antibiograma del frotis del conducto biliar tomado intraoperatoriamente, en caso de un nuevo resultado de frotis, adaptar los antibióticos si es necesario.
- En caso de drenaje objetivo ya retirado:
- colocación de drenaje guiado por TC o drenaje transgástrico, toma de frotis
En caso de fístula pancreática persistente grado B/C, se recomienda una angio-TC para excluir un pseudoaneurisma, que surge como resultado de una erosión vascular inflamatoria en el contexto de una fístula pancreática. En caso de aneurisma, se debe realizar una embolización radiológica o colocación de un stent cubierto mediante angiografía. Como última ratio, una relaparotomía.
Un algoritmo para el procedimiento en fístulas pancreáticas se encuentra aquí: Fístula pancreática
Hemorragia postoperatoria (PPH = postpancreatectomy hemorrhage; definición y clasificación según ISGPS) (2-10%)
- La hemorragia por erosión, en la que la pared vascular visceral es digerida por el jugo pancreático, representa un cuadro clínico potencialmente mortal y altamente agudo que requiere una intervención inmediata.
- La particularidad de una hemorragia postoperatoria después de resección pancreática parcial en comparación con hemorragias después de otras intervenciones quirúrgicas radica en las numerosas variantes posibles en cuanto a causa, momento, localización y gravedad.
- La causa de hemorragias extraluminales tempranas a menudo es una hemostasia intraoperatoria insuficiente. Las hemorragias extraluminales tardías, por el contrario, se desarrollan mayoritariamente como resultado de una erosión de vasos sanguíneos o pseudoaneurismas. Como factor de riesgo importante para hemorragias tardías se considera la fístula pancreática postoperatoria, además existen asociaciones con fuga biliar, absceso intraabdominal y sepsis.
- Inicio de la hemorragia
- temprano = < 24 h postoperatorio
- tardío = > 24 h postoperatorio
- Localización
- Intraluminal (primariamente en el lumen intestinal):
Úlcera por estrés, región anastomótica, superficie de resección pancreática anastomosada, pseudoaneurisma - Extraluminal/intracavitario (primariamente en la cavidad abdominal libre):
Lecho pancreático, área de resección, hígado, región anastomótica, vasos seccionados, pseudoaneurisma- Nota: localización frecuente de hemorragia es la sección de la AGD (A. gastroduodenalis): la opción de tratamiento ideal aquí, si la situación circulatoria lo permite, es el coiling intervencionista
- Combinado:
Pseudoaneurisma → erosión tríptica de la pared vascular por secreción pancreática con formación de un hematoma perivascular, que puede descomprimirse ya sea intraabdominalmente (extraluminal) o encontrar conexión con el tracto GI, p. ej., a través de una anastomosis insuficiente (intraluminal).
- Gravedad
- Leve:
pérdida de sangre baja a media, caída de Hb < 3 g/dl, solo ligera afectación del paciente → no se requiere intervención quirúrgica, endoscopia, radiología intervencionista y sustitución de volumen/concentrados de eritrocitos suficiente (1-3 CE) - Grave:
pérdida de sangre fuerte, caída de HB > 3 g/dl
fuerte afectación del paciente (taquicardia, hipotensión, oliguria, shock), sustitución → 3 CE requeridos
medidas invasivas indicadas: - en caso de estabilización posible: angiografía con coiling o stenting,
- en paciente inestable: relaparotomía de emergencia
Un algoritmo para el procedimiento en hemorragia tardía después de intervenciones pancreáticas se encuentra aquí: Hemorragia tardía
Trastorno de vaciado gástrico (delayed gastric emptying) (8-20%)
→ exclusión de retención intraabdominal→ sintomático
- Mantenimiento o colocación nueva de sonda gástrica
- Procinéticos
- nutrición parenteral
Pancreatitis postoperatoria
- Riesgo: páncreas muy frágil, blando o posiblemente intraoperatoriamente por daño por presión, etc.
- manejo conservador
Insuficiencia de la BDA (anastomosis biliodigestiva) (2-6%)
- a menudo isquémica
- Profilaxis: sección proximal del D. cysticus, evitar el uso de coagulación en el D. hepaticus (daño por coagulación)
- Terapia:
- secreción biliar masiva temprana postoperatoria a través del drenaje: revisión operatoria: si es necesario, colocación de un drenaje en T, reconstrucción
- Paciente estable sin signos de peritonitis, insuficiencia tardía con secreción menor: mantener drenaje objetivo, controlar cantidad de secreción, diagnóstico adicional por TC, si es necesario MRCP
Un algoritmo para el procedimiento en fístulas biliares se encuentra aquí: Fístula biliar
Insuficiencia de la duodenoyeyunostomía
- ¡Una MDP o una TC con contraste hidrosoluble no puede excluir de manera segura la fuga de una anastomosis de intestino delgado!
- Decisiva es la evaluación clínica del paciente: dolores con signos de peritonitis local o generalizada, calidad del drenaje, signos de sepsis con aumento de parámetros de infección en el laboratorio
→ ¡incluso en diagnóstico no inequívoco, indicación rápida para relaparotomía!