Anatomía - Pancreatoduodenectomía, preservadora del píloro, según Longmire-Traverso, asistida robóticamente

• El páncreas, compuesto de lóbulos, tiene un color rojizo-grisáceo, mide 14 – 18 cm de largo y pesa 65 – 80 gramos. Se encuentra a la altura de la 1.ª y 2.ª vértebra lumbar y se extiende en forma de cuña desde la Regio epigastrica hasta la Regio hypochondriaca izquierda. 
• El páncreas está envuelto por tejido conjuntivo o adiposo en forma de cápsula y se divide en cuatro secciones: Caput, Collum, Corpus y Cauda. Mientras que en la zona posterior de la cabeza se encuentra una placa de tejido conjuntivo algo más densa, la glándula está conectada dorsalmente con el tejido conjuntivo en su mayoría de forma laxa. Como órgano retroperitoneal, la glándula está cubierta en su superficie anterior por peritoneo.
• La parte más ancha de la glándula es el Caput pancreatis, que se sitúa –a la derecha de la columna vertebral– en la curva formada por el duodeno. Tanto la superficie anterior como la posterior del duodeno pueden estar cubiertas aquí en diferente medida por tejido glandular. El Caput abarca con su porción caudal (Processus uncinatus) por detrás la V. y A. mesenterica superior. El surco situado en el Processus uncinatus y en la porción restante de la cabeza del páncreas se denomina Incisura pancreatis.
• La porción del páncreas situada a la altura del 1.er cuerpo vertebral lumbar representa, con un ancho de aprox. 2 cm, la zona de transición entre Caput y Corpus y se encuentra sobre los Vasa mesenterica superiora. Desde el punto de vista quirúrgico, esta sección también se denomina Collum pancreatis.
• El alargado Corpus pancreatis se extiende de forma oblicua sobre la 1.ª y 2.ª vértebra lumbar hacia arriba, se abomba ventralmente hacia la Bursa omentalis y se extiende en forma de arco hasta el hilio esplénico, donde la transición a la Cauda se produce sin una delimitación anatómica exacta. Dorsal al Corpus se encuentran, además de la columna vertebral, la Aorta, la V. cava inferior, así como A. y V. mesenterica superior.
• La Cauda pancreatis forma la continuación puntiaguda del cuerpo de la glándula y llega hasta el Lig. splenorenale o incluso penetra en él.
• El páncreas puede presentarse en diferentes variantes de forma , de forma oblicua, en forma de S, de forma transversal y en forma de L. También se han descrito una forma de herradura y una forma de V invertida. Las transiciones entre las variantes de forma son fluidas.

• Debido al desarrollo embriológico, el órgano se encuentra en estrecha relación de vecindad con los órganos y vasos del abdomen superior.
• Topográficamente, el páncreas tiene por lo tanto múltiples relaciones con órganos adyacentes así como con vías conductoras situadas retroperitonealmente:
  • hacia ventral la bolsa omental y la cara posterior del estómago
  • hacia la derecha existe una estrecha relación entre la cabeza y el C duodenal
  • hacia la izquierda se extiende la cola pancreática hasta el hilio esplénico
  • la pared posterior del páncreas tangencia a la altura de la cabeza la V. porta, la A. y V. mesentérica superior así como el conducto colédoco, a la altura del cuerpo la A. y V. esplénica, la V. mesentérica inferior, la V. cava inferior así como la aorta abdominal, a la altura de la cola el riñón izquierdo

Recuerda: Quirúrgicamente relevantes son además los siguientes detalles anatómicos

• La V. mesentérica inferior discurre bajo el borde inferior del páncreas.
• Existe una estrecha relación entre el bazo y el estómago en el área de las Aa./Vv. gástricas cortas,

El conducto pancreático (de Wirsung) de aproximadamente 2 mm de grosor atraviesa el órgano en su extensión longitudinal cerca de la superficie posterior y recibe en su trayecto numerosos conductos glandulares de corto recorrido que desembocan perpendicularmente en él. En aproximadamente el 77 % de los casos, el conducto desemboca conjuntamente con el conducto colédoco en la papila duodenal mayor (papila de Vater) en la zona de la pared posterior de la porción descendente del duodeno; en los casos restantes, las desembocaduras de ambos conductos están próximas entre sí. El conducto pancreático accesorio, un conducto excretor accesorio, a menudo solo está rudimentariamente desarrollado o falta por completo. Si está presente, desemboca en la papila duodenal menor (papila de Santorini).

• El suministro vascular del páncreas se asegura mediante numerosos vasos.
• Caput: La irrigación arterial de la cabeza del páncreas se realiza a través de la A. pancreaticoduodenalis superior, que por regla general surge de la A. gastroduodenalis de la A. hepatica communis . Además, se distinguen una Arteria pancreaticoduodenalis superior anterior y una Arteria pancreaticoduodenalis superior posterior. Estas irrigan mediante Rami duodenales o Rami pancreatici el borde anterior o posterior del duodeno y del páncreas.
• La cabeza del páncreas se irriga adicionalmente desde caudal a través de la A. pancreaticoduodenalis inferior , que proviene de la A. mesenterica superior. 
• Mientras que el suministro sanguíneo de la cabeza es todavía relativamente constante, el cuerpo y la cola presentan un suministro vascular variable: este se realiza por regla general a través de ramas variables de la A. lienalis así como ramas de la A. pancreatica transversa transversal.
• El drenaje venoso de la cabeza del páncreas se realiza a través de la V. mesenterica superior, el cuerpo y la cola pertenecen al área de drenaje de la V. lienalis. Ambas desembocan en la Vena portae

Nota: Las ramas de la A. pancreaticoduodenalis superior e inferior forman la llamada arcada Rio Blanco, que representa una anastomosis vascular entre las áreas de suministro del Truncus coeliacus y la A. mesenterica superior.

• Los vasos linfáticos del páncreas discurren paralelos a los vasos sanguíneos hacia todos los locorregionales ganglios linfáticos. 
• Estación de ganglios linfáticos 1: Los ganglios linfáticos peripancreáticos (1.ª estación) están estrechamente adheridos a la glándula, parcialmente incluso superficialmente en el parénquima glandular. En el borde superior del órgano se encuentra una cadena de ganglios linfáticos, que se extiende desde el hilio esplénico hasta el lig. hepatoduodenal, otros ganglios linfáticos se encuentran ventral y dorsal entre la cabeza del páncreas y el duodeno, en el borde inferior del páncreas así como en la región caudal. 
• Estación de ganglios linfáticos 2: Los otros ganglios linfáticos relevantes (2.ª estación) se encuentran en la proximidad del tronco celíaco, de la A. y V. mesentérica superior así como a ambos lados de la aorta.

• El páncreas es una glándula y contiene tanto una exocrina como una endocrina parte glandular.
• La parte glandular exocrina constituye con el 98% del volumen la parte principal del páncreas. Representa la glándula digestiva más importante del ser humano. Aquí se forman numerosos enzimas digestivos y proenzimas y son secretados por ella. Al día se producen hasta 1,5 litros de secreción pancreática.
  • La secreción exocrina consiste en:
    • Proteasas para la escisión de proteínas
    • Alfa-amilasa para la escisión de carbohidratos
    • Nucleasas para la escisión de ácidos nucleicos
    • Lipasas para la escisión de grasas
  • Además, en el páncreas se produce bicarbonato, que se necesita en el duodeno para la neutralización del ácido gástrico. 
  • La secreción de la parte exocrina se libera a través del sistema de conductos al duodeno.
• La parte endocrina es volumétricamente mucho más pequeña y constituye solo el 2%. Consiste en 1-2 millones de pequeños cúmulos celulares (islotes de Langerhans), que se encuentran principalmente en la cola del páncreas incrustados de manera irregular en el tejido glandular exocrino. Su totalidad se denomina „órgano insular“. 
  • El órgano insular forma las siguientes hormonas, que se liberan directamente a la sangre:
    • Glucagón (células alfa)
    • Insulina (células beta)
    • Somatostatina (células delta)
    • polipéptido pancreático
    • Grelina
    • Serotonina