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Chirurgie mini-invasive du cancer du côlon
Des essais contrôlés randomisés mono- et multicentriques (KOLOR, COST, CLASSIC-Trail) n'ont montré, entre les techniques laparoscopiques et ouvertes en chirurgie du cancer du côlon, aucune différence quant aux indicateurs de qualité chirurgico-oncologiques (statut R, nombre de ganglions lymphatiques) et aux résultats à long terme (récidives tumorales, survie), sous réserve d'une expertise adéquate de l'opérateur [1, 3, 4]. Comme avantage de la chirurgie mini-invasive, une morbidité périopératoire relativement faible avec une morbidité globale et une létalité inchangées a pu être démontrée à court terme [9].
Selon la recommandation S3 actuelle « Cancer colorectal », une résection laparoscopique du cancer du côlon peut donc être réalisée dans les cas appropriés lorsque l'opérateur dispose d'une expérience adéquate [8]. Il n'existe actuellement aucune base de données pour l'application du NOTES dans le cancer du côlon.
Les résections coliques laparoscopiques comptent parmi les interventions exigeantes dont la courbe d'apprentissage n'est franchie qu'après au moins 88 résections [6]. La proportion de résections coliques droites pour cancer est actuellement relativement faible, autour de 20 %, et est généralement réalisée comme résection assistée par laparoscopie, dans laquelle l'anastomose est effectuée en extra-abdominal par une laparotomie d'extraction.
SILS, NOTES et Robotique
Le développement ultérieur de la chirurgie mini-invasive poursuit deux orientations principales :
- réduction supplémentaire du traumatisme d'accès (SILS, NOTES)
- amélioration de la précision du guidage des instruments ou de la dissection (Robotique)
Une réduction du traumatisme d'accès est possible grâce à la technique SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), dans laquelle, contrairement à la laparoscopie conventionnelle, les instruments sont introduits par un seul point d'accès (système à port unique, Single-Port-System). Une autre option est la technique NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery), utilisant les orifices naturels du corps pour l'introduction des instruments.
Concernant la faisabilité technique et la sécurité de la chirurgie colique par port unique, Makino et al ont rapporté dès 2012, dans une revue systématique [5]. Avec un nombre adéquat de ganglions lymphatiques et des marges de résection exemptes de tumeur, le respect des standards oncologiques est en principe possible avec le SILS. Cependant, la présente revue souligne la population de patients hautement sélectionnée et l'expertise laparoscopique particulière du chirurgien. En ce qui concerne les avantages cosmétiques escomptés, il faut admettre, avec réserve, que la longueur de l'incision dans ces interventions est en règle générale déterminée par l'extraction de la pièce opératoire plutôt que par le port utilisé.
Il n'existe actuellement aucune base de données valide pour l'application des NOTES dans le cancer du côlon.
La situation est différente pour la chirurgie robotique du cancer du côlon. Des séries de cas montrent que la chirurgie robotique peut être appliquée en toute sécurité dans le cancer du côlon et présente des avantages en termes de préservation tissulaire et de réduction des troubles fonctionnels postopératoires [2, 10]. En ce qui concerne les résultats à court terme et surtout les résultats oncologiques à long terme, la chirurgie robot-assistée du cancer du côlon ne peut actuellement pas être recommandée en dehors des études en raison de l'insuffisance des données [7].