Prise en charge périopératoire - Exérèse d'un adénome parathyroïdien solitaire

Toute mise en évidence biologique d'une hyperparathyroïdie primaire (pHPT)
Indication opératoire urgente après crise hypercalcémique

• Le terme de pHPT décrit par définition l'hypersécrétion primaire autonome de parathormone par une ou plusieurs glandes parathyroïdes (GPT). Elle doit être distinguée de la forme secondaire, consécutive à une maladie sous-jacente associée à une hypocalcémie (carence en vitamine D, insuffisance rénale chronique).
  
• Un pHPT survient de manière sporadique ou héréditaire, le plus souvent dans le cadre d'une néoplasie endocrinienne multiple (NEM).

Physiopathologie

La régulation hormonale du taux de calcium est assurée principalement par la parathormone (PTH, synthétisée dans les glandes parathyroïdes) et la vitamine D3 (1,25-dihydroxycholécalciférol, dont le métabolite actif est synthétisé dans les tubules proximaux des reins). La sécrétion de PTH par les glandes parathyroïdes est régulée de manière inverse. Une légère augmentation de la concentration sérique de calcium et l'activation du récepteur sensible au calcium (CaSR) qui en découle entraînent une inhibition de la sécrétion de PTH. À l'inverse, une faible concentration de calcium stimule la synthèse et la sécrétion de PTH. Chez les patients atteints de pHPT, la régulation normale de la sécrétion de PTH est perturbée. Malgré une concentration sérique de calcium élevée, ces patients présentent des taux de PTH disproportionnellement élevés et souffrent avant tout des conséquences de l'hypercalcémie qui en résulte.

Épidémiologie

Dans un pHPT, on retrouve dans 85 - 90 % des cas un adénome parathyroïdien solitaire, les femmes étant 3 à 4 fois plus touchées que les hommes. La maladie est généralement diagnostiquée entre 55 et 75 ans.

Il faut la distinguer de la maladie pluriglandulaire, qui a le plus souvent une cause génétique. Ces formes héréditaires doivent être identifiées ou distinguées. L'hyperparathyroïdie primaire héréditaire (hpHPT) touche fréquemment plusieurs glandes, soit sous forme d'hyperplasie diffuse, soit sous forme de plusieurs adénomes.

Environ 2 à 5 % de tous les cas de pHPT surviennent dans le cadre d'une néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (NEM 1), avec une fréquence égale chez les femmes et les hommes à un âge précoce.

Le pHPT est le diagnostic principal de la NEM 1 et est observé de manière presque systématique. Bien que la NEM 4 touche les mêmes organes primaires que la NEM 1 (glandes parathyroïdes, pancréas et hypophyse), les patients se présentent généralement plus tard dans la vie et ont une évolution de la maladie plus indolente que les patients atteints de NEM 1. La plupart des patients atteints de NEM 4 et d'hyperparathyroïdie présentent des adénomes parathyroïdiens uniques, tandis que dans la NEM 1, les quatre glandes parathyroïdes sont hyperplasiques. La NEM 4 est beaucoup plus rare que la NEM 1.

En cas de NEM 2a avec tumeur principale de type carcinome médullaire de la thyroïde, une HPT primaire survient dans 15 - 10 % des cas.

Dans < 1 % des cas, il s'agit d'un carcinome parathyroïdien : souvent des patients plus jeunes présentant une HPT primaire sévère, associée à des maladies syndromiques, p. ex. le syndrome hyperparathyroïdie-tumeur de la mâchoire familial : cette maladie se caractérise par une HPT primaire sévère et des tumeurs des os de la mâchoire. Dans ce tableau clinique, les tumeurs des glandes parathyroïdes sont malignes dans 15 - 30 % des cas.

Au cours des trois dernières décennies, la présentation de l'HPT primaire est passée d'une maladie fortement symptomatique à une hypercalcémie découverte fortuitement, notamment grâce à une disponibilité aisée du diagnostic de laboratoire. Aujourd'hui, le diagnostic d'HPT primaire est posé au moins 10 ans plus tôt qu'il y a 20 ans.

Opération

L'opération est la seule thérapie curative ; pratiquement tous les patients présentant une HPT primaire avérée bénéficient de l'opération. En raison du spectre de morbidité de l'hypercalcémie, l'indication à la parathyroïdectomie est généralement posée non seulement dans les formes symptomatiques, mais aussi en cas d'absence de symptômes.

La mise en évidence préopératoire d'une seule glande parathyroïde hypertrophiée permet une approche chirurgicale ciblée.

L'intervention standard en cas d'adénome solitaire est la parathyroïdectomie mini-invasive ouverte démontrée ici comme première intervention pour une HPT primaire localisée, généralement combinée à un examen histologique extemporané et à un monitoring peropératoire de la PTH. Si l'adénome a été localisé en préopératoire de manière concordante par échographie et scintigraphie, on peut renoncer au contrôle peropératoire du taux de PTH.

La glande parathyroïde concernée est retirée de manière ciblée par une incision cutanée de 2 - 3 cm de long. L'intervention se déroule exclusivement dans une loge thyroïdienne. En raison de sa localisation anatomique, la résection d'une glande parathyroïde supérieure est plus difficile que celle d'une glande inférieure. Si l'adénome n'est pas trouvé ou si le taux de PTH ne baisse pas, une exploration bilatérale doit être réalisée et les quatre glandes parathyroïdes doivent être identifiées.

En cas de suspicion de carcinome, éventuelle extension par résection en bloc des structures adjacentes (hémithyroïdectomie, muscles droits du cou, tissus mous). Lymphadénectomie uniquement en cas de mise en évidence de ganglions lymphatiques suspects.

• évaluation du risque cardiopulmonaire
  
• Inaptitude générale à l'anesthésie
  
• Trouble de la coagulation sanguine ou prise d'anticoagulants
  
  
  • Les recommandations préconisent avant les opérations électives une analyse individuelle bénéfice-risque : si le risque hémorragique opératoire l'emporte clairement sur le bénéfice cardiovasculaire potentiel, le traitement par AAS doit être interrompu.
  • En cas d'anticoagulation de degré plus élevé comme les antagonistes des récepteurs P2Y₁₂-ADP (p. ex. Clopidogrel), les AOD (p. ex. Xarelto) ou les antagonistes de la vitamine K (p. ex. Falithrom ou Marcoumar), un concept thérapeutique devrait être élaboré lors d'une concertation interdisciplinaire concernant l'indication de l'anticoagulation, la possibilité d'un relais par héparine et le risque hémorragique opératoire
    
• Le tableau clinique rare de l'hypercalcémie hypocalciurique familiale (HHF) devrait être pris en compte dans le diagnostic différentiel chez tous les patients présentant un pHPT asymptomatique, car une parathyroïdectomie n'est pas utile dans l'HHF et l'hypercalcémie persiste. Voir aussi sous Diagnostic/Diagnostics différentiels
  
• Traitement conservateur par cinacalcet, lorsqu'une intervention chirurgicale n'est pas envisageable pour des raisons anesthésiologiques ou chez les patients qui, malgré un conseil détaillé, ne souhaitent pas se soumettre à une opération. Le cinacalcet se lie au récepteur sensible au calcium (CaSR) et entraîne ainsi une réduction de la synthèse et de la sécrétion de PTH, et par conséquent une baisse du taux de calcium.
  
  
  • Remarque : En cas d'opérabilité, le cinacalcet ne devrait jamais être utilisé de façon permanente à la place d'une première intervention.
    
• En cas de diagnostic de localisation négatif ou de suspicion d'une maladie multiglandulaire -> exploration cervicale bilatérale

Symptomatologie

La triade symptomatique classique « douleurs des pierres, des os et de l'estomac » au sens d'une néphrolithiase, d'une ostéite fibrokystique ainsi que d'une dyspepsie ou d'ulcères gastriques/duodénaux est aujourd'hui plutôt rarement observée. Souvent, la suspicion d'une HPTp est évoquée en raison de valeurs de calcium sérique élevées découvertes fortuitement. Cette évolution de l'HPTp vers un tableau clinique oligo- à asymptomatique est du moins en partie attribuée à la détermination automatisée de routine des électrolytes sériques, y compris le calcium sérique, depuis le milieu des années 70.

Les symptômes de l'HPTp sont en premier lieu déterminés par l'hypercalcémie

• Calculs rénaux et néphrocalcinose, qui résultent de l'excrétion accrue de calcium dans les urines.
  
• Douleurs osseuses, ostéoporose, fractures pathologiques.
  
  
  • La PTH entraîne une résorption osseuse accrue et conduit ainsi à long terme à l'ostéoporose. Les douleurs osseuses sont un symptôme typique. Les lésions osseuses avec une densité fortement diminuée sont désignées comme « tumeurs brunes » ou ostéofibrose kystique. Ces manifestations avancées ne sont plus que rarement observées de nos jours.
    
• Ulcères peptiques de l'estomac et du duodénum
  
  
  • Sécrétion de suc gastrique induite par la gastrine dans le cadre de l'hypercalcémie ou des syndromes MEN (gastrinomes, syndrome de Zollinger-Ellison)
    
• pancréatite aiguë
  
• En cas de diagnostic précoce, les symptômes neurocognitifs et psychiatriques tels que la fatigue, l'apathie, les troubles de la concentration allant jusqu'à la dépression et les états anxieux sont au premier plan. Ces symptômes ne sont d'abord pas perçus comme une maladie, mais souvent attribués à l'âge avancé et devraient, en cas de mise en évidence d'une hypercalcémie, impérativement faire l'objet d'un bilan complémentaire en vue d'une HPTp.
  
• Calcification des vaisseaux avec des conséquences cardiovasculaires

Diagnostic biologique

• En principe, le diagnostic d'une HPTp est posé sur la base des paramètres biologiques pathologiques : hyperparathyrinémie avec hypercalcémie consécutive en présence d'une fonction rénale normale.
  
  Remarque : Ce n'est qu'ensuite qu'un diagnostic de localisation est justifié.
  
• Pour exclure une coïncidence entre HPTp et autonomie thyroïdienne
  -> Dosage de la TSH, fT3/T4
  
• autres examens biologiques (phosphate, phosphatase alcaline, albumine/protéines totales)

Diagnostics différentiels

• Hypercalcémie hypocalciurique familiale (HHF)
  Dans le diagnostic différentiel, en cas d'HPTp légère ou d'HPTp persistante en postopératoire, il faut penser au syndrome de l'hypercalcémie hypocalciurique familiale (HHF). L'HHF est une affection à transmission autosomique dominante causée par une mutation inactivatrice hétérozygote du récepteur sensible au calcium (CaSR) avec une hypercalcémie présente à vie et une hypocalciurie relative. En raison de la rétroaction calcique perturbée, la parathormone est trop élevée par rapport à la valeur réelle du calcium, au sens d'un point de consigne du calcium déplacé. Le phénotype est asymptomatique, il n'existe pas d'indication opératoire.
  
  Remarque : En cas de valeur élevée de la PTH et de taux élevé de calcium sérique, il n'existe clairement une HPTp que si l'excrétion urinaire de calcium n'est pas diminuée. C'est pourquoi une HHF doit être exclue par la détermination des concentrations de calcium et de créatinine dans le sérum et dans les urines de 24 h. Après détermination du quotient de la clairance du calcium / clairance de la créatinine (ratio) (CCCR > 0,02), une HHF peut être exclue.
  
• Carence en vitamine D
  
  Élévation compensatoire de la PTH due à une carence en calcium.
  
  Remarque : En cas de valeur élevée de la PTH et de taux normal de calcium, il existe presque toujours une carence en vitamine D ou une insuffisance rénale.

Diagnostic de l'hyperparathyroïdie primaire
Chimie biologique
Calcium sérique (de préférence ionisé ou corrigé à l'albumine) : élevé
Parathormone : élevée
Phosphate sérique : diminué
Valeurs rénales : dans les limites de la normale (si élevées : parathormone élevée)
Taux de vitamine D : dans les limites de la normale (si diminué : parathormone élevée)
Phosphatase alcaline : indication d'un remodelage osseux accru
Conc concentration, Créat créatinine, Cl clairance

• Prise de médicaments
  
  Un traitement de longue durée par le lithium peut conduire à une HPT typiquement sous forme d'atteinte pluriglandulaire.
  
• Hypercalcémie dans le cadre d'un syndrome paranéoplasique
  
  En raison de la libération par la tumeur d'une protéine apparentée à la parathormone (PTHrP).
  
• Hyperparathyroïdie primaire héréditaire (HPTph)
  
  Chez les patients âgés de ≤30 ans avec une HPTp confirmée, une analyse mutationnelle des gènes candidats potentiels doit être réalisée sur la base d'une anamnèse familiale et personnelle approfondie après conseil génétique.

Diagnostic de localisation

• L'échographie est l'examen de localisation de premier choix, permettant de diagnostiquer environ 70 % des adénomes parathyroïdiens. Alors que les parathyroïdes de taille normale ne sont pas visualisables, les parathyroïdes présentant des modifications adénomateuses apparaissent le plus souvent comme des structures homogènes, solides et hypoéchogènes. Des critères de malignité existent lorsque la parathyroïde mesure >3 cm ou est mal délimitable par rapport à la capsule thyroïdienne et à son environnement.
  En même temps, on peut réaliser l'examen de la thyroïde, utile dans ce contexte. Il existe éventuellement une coïncidence entre une hyperparathyroïdie primaire (pHPT) et une pathologie thyroïdienne (autonomie thyroïdienne, goitre nodulaire, etc.) susceptible d'influencer la stratégie opératoire.
  
• Des résultats aussi bons que ceux de l'échographie peuvent être obtenus avec la scintigraphie au Tc-99m-méthoxy-isobutyl-isonitrile (MIBI). La valeur informative de la scintigraphie peut être encore améliorée par l'utilisation de la technologie SPECT. Le SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) combine la gamma-caméra avec la tomodensitométrie et permet ainsi la représentation tridimensionnelle du compartiment à examiner. Contrairement à l'échographie, la scintigraphie permet également de visualiser les adénomes de localisation médiastinale.
  
• La sensibilité de la tomodensitométrie et de l'imagerie par résonance magnétique est estimée dans la littérature entre 30 et 80 %, se situant ainsi en dessous de celle de l'échographie et de la scintigraphie.

Remarque : Un diagnostic de localisation négatif est corrélé à un moindre succès opératoire, de sorte que d'autres méthodes de localisation ou une exploration cervicale bilatérale d'emblée devraient être discutées avec le patient. La probabilité d'une atteinte pluriglandulaire passe de 5 à 10 % à environ 20 %.

Procédés d'imagerie de réserve

Ils ne sont disponibles que dans quelques centres et sont donc rarement utilisés dans le diagnostic d'imagerie initial. Ils peuvent certes être utiles pour localiser un adénome parathyroïdien avant une réintervention pour récidive, mais leur indication doit toujours être mise en balance avec le taux de réussite élevé de l'exploration réalisée par un chirurgien expérimenté.

• TDM/IRM 4D
  
  Cette variante relativement nouvelle de l'imagerie 3D est complétée par la « dimension » supplémentaire de la perfusion différente du produit de contraste dans les tissus au cours du temps. Grâce aux différences de comportement de wash-out du produit de contraste par rapport à l'environnement, les parathyroïdes pathologiques peuvent être visualisées.
  
• TEP-TDM/IRM (TEP-TDM/IRM à la C-11-méthionine ou à la F-18-fluorocholine)
  
  La visualisation des adénomes parathyroïdiens avec différents nucléides tels que la C-11-méthionine et la F-18-fluorocholine en TEP-TDM ou TEP-IRM peut encore améliorer la localisation préopératoire. Le taux de réussite atteint environ 90 à 95 %, mais n'est proposé que dans quelques centres et n'est pas une prestation de l'assurance maladie obligatoire. C'est pourquoi ces procédés ne sont recommandés qu'avant des réinterventions pour récidive.
  
• Le cathétérisme veineux sélectif et l'angiographie supra-sélective pour la régionalisation de la sécrétion de PTH n'ont plus qu'une faible importance, éventuellement comme procédé peropératoire en cas d'adénomes parathyroïdiens ectopiques.
  
• Cytoponction à l'aiguille fine avec dosage de la PTH dans le liquide d'aspiration, en particulier en cas de suspicion d'adénome parathyroïdien intrathyroïdien. En cas de suspicion de malignité, l'examen est contre-indiqué.

Des outils de contrôle histologique et biochimique du succès peropératoire doivent être disponibles :

• Examen extemporané : peut confirmer la présence de tissu parathyroïdien, mais ne permet pas de distinguer entre hyperplasie et adénome.
  
• Dosage peropératoire de la parathormone veineuse périphérique (IOPTH). L'IOPTH est considérée comme le meilleur critère de qualité pour une normocalcémie postopératoire. 10-15 min après l'ablation de l'adénome, on mesure la baisse de la PTH. Pour la mesure peropératoire de la PTH, il convient d'utiliser un critère d'interprétation établi et un protocole standardisé. On utilise couramment aussi bien les critères « souples » de Miami, avec une baisse du taux de PTH après ablation de l'adénome à < 50 % de la valeur initiale, que les critères « stricts » de Halle, avec une baisse du taux de PTH < 35 pg/ml. Avec les critères de Miami, il existe un risque de passer à côté d'une maladie pluriglandulaire ; avec les critères de Halle, le risque est plus grand d'explorer inutilement le côté controlatéral.
  
  Remarque : Si la baisse de la PTH ne correspond pas aux critères requis, une exploration bilatérale doit être réalisée, en tenant également compte des localisations ectopiques. Si l'adénome a été localisé de manière concordante en préopératoire par 2 procédés d'imagerie, on peut renoncer au dosage peropératoire de la PTH.
  
• Laryngoscopie pré- et postopératoire
  
• Stimulation du nerf vague pré- et post-résection par neuromonitorage. Sous anesthésie par intubation, le neuromonitorage peropératoire est réalisé de préférence au moyen d'une électrode de tube pour recueillir l'électromyogramme du M. vocalis. Une documentation vérifiable de l'EMG de stimulation du nerf vague ipsilatéral avant et après la résection est recommandée pour des raisons médico-légales.
  LIEN vers le PDF IONM
  
• Antibioprophylaxie uniquement en cas de durée opératoire > 3h et en fonction du profil de risque (diabète, immunosuppression, obésité, dépendance à la dialyse, maladie sous-jacente grave)

• risques habituels d'une intervention chirurgicale (saignement, infection, trouble de la cicatrisation, intervention ultérieure)
  
• impossibilité de localisation et intervention de révision
  
• hyperparathyroïdie persistante
  
• hypoparathyroïdie postopératoire
  
• parésie récurrentielle
  
• autotransplantation dans la musculature cervicale ou de l'avant-bras
  
• exploration de la glande thyroïde avec résection éventuelle en cas d'anomalies
  
• pneumothorax
  
• le cas échéant, substitution calcique postopératoire
  
• récidive