Prise en charge périopératoire - Surrénalectomie gauche, laparoscopique

Il existe un consensus dans les recommandations selon lequel la plupart des tumeurs surrénaliennes doivent, lorsque l'indication est posée, être opérées par voie mini-invasive. Un diamètre tumoral > 6 cm et des signes nets de malignité à l'imagerie préopératoire sont considérés comme les limites de la chirurgie mini-invasive. Concernant la taille tumorale, on se réfère souvent à une règle des 6 cm ; les tumeurs plus volumineuses devraient être extirpées par voie conventionnelle ouverte. À l'inverse, de nombreuses études ont montré que, même pour des tumeurs surrénaliennes volumineuses > 6 cm, une approche mini-invasive peut être réalisée de manière sûre lorsque l'expertise requise est présente. En raison du manque de données probantes, la règle des 6 cm ne peut donc pas être considérée comme une limite absolue. Néanmoins, en présence de tumeurs volumineuses, en particulier en cas de suspicion de malignité à l'imagerie, l'adrénalectomie conventionnelle est généralement recommandée.

Les techniques laparoscopiques et rétropéritonéoscopiques sont équivalentes. Le choix de la voie d'abord dépend de l'expérience et de la préférence de l'opérateur.

Remarque : l'adrénalectomie (AE) laparoscopique n'a pas connu de modification technique substantielle depuis sa première description en 1992 et reste, en de nombreux endroits, la méthode privilégiée en raison de l'abord et de l'orientation familiers.

La résection partielle de la surrénale (adrénalectomie avec préservation surrénalienne) a une place chez les patients atteints d'un syndrome de Conn, causé par de petites tumeurs le plus souvent excentrées, ainsi qu'en cas de tumeurs bilatérales, où l'intervention chirurgicale est réalisée dans le but de préserver la fonction corticosurrénalienne. On vise ici à conserver au moins un tiers d'une surrénale. La veine surrénalienne centrale ne doit pas nécessairement être préservée. En cas de chirurgie unilatérale seule, la production hormonale corticoïde est en règle générale entièrement prise en charge par la surrénale controlatérale.

Une indication à l'adrénalectomie mini-invasive est posée dans les situations suivantes :

• Tumeurs endocriniennement actives de la corticosurrénale (adénomes de Conn ou de Cushing, tumeurs à sécrétion d'hormones sexuelles) jusqu'à 10 cm
  
  
  • Syndrome de Conn (hyperaldostéronisme primaire, HAP) :
    
    La cause la plus fréquente d'une hypertension secondaire est l'hyperaldostéronisme primaire.
    Dépistage en cas d'incidentalome associé à une hypertension et/ou à une hypokaliémie inexpliquée. Sur le plan morphologique, il peut s'agir d'une hyperplasie des surrénales ou d'un ou plusieurs adénomes.
    
    En présence d'un adénome unilatéral producteur d'aldostérone ou d'une hyperplasie surrénalienne unilatérale, l'adrénalectomie unilatérale est indiquée. En cas d'adénome solitaire producteur d'aldostérone, une exérèse partielle de la surrénale atteinte peut également être réalisée.
    
    Chez les patients atteints d'hyperaldostéronisme primaire (HAP) avec des modifications surrénaliennes bilatérales, une adrénalectomie unilatérale peut être envisagée, à condition que le cathétérisme veineux surrénalien (AVS ; prélèvement sanguin sélectif dans les veines surrénaliennes) mette en évidence une latéralisation fonctionnelle univoque. L'intérêt de la TEP au CXCR4 comme alternative non invasive à l'AVS doit être validé par d'autres études.
    
  • Syndrome de Cushing (hypercortisolisme)
    
    Un syndrome de Cushing surrénalien floride avec les stigmates cliniques classiques constitue une indication opératoire.
    
    Une situation particulière se présente en cas de sécrétion autonome légère de cortisol (MACS). Par définition, les patients atteints de MACS ne présentent aucun signe clinique de syndrome de Cushing, mais un test de freinage à la dexaméthasone à 1 mg pathologique.
    
    Une situation particulière se présente en cas de sécrétion autonome légère de cortisol (MACS). Par définition, les patients atteints de MACS ne présentent aucun signe clinique de syndrome de Cushing, mais un test de freinage à la dexaméthasone à 1 mg pathologique.
    
    Une grande étude publiée en 2022 a montré que les patients présentant une sécrétion autonome de cortisol présentent, en comparaison avec les personnes atteintes d'un adénome hormonalement inactif, une mortalité globale accrue (Deutschbein et al., Lancet Diabetes & Endocrinology, 2022). Selon la recommandation révisée sur les incidentalomes de la European Society of Endocrinology de 2023, un traitement chirurgical devrait en principe être envisagé en cas de MACS, en particulier en présence de comorbidités pertinentes.
    
    Avant une éventuelle exérèse chirurgicale de la tumeur surrénalienne, l'indépendance vis-à-vis de l'ACTH de l'excès de cortisol doit être confirmée, afin que l'intervention ne soit pas réalisée à tort alors que la cause de l'excès hormonal est par exemple d'origine hypophysaire, due à un adénome de l'antéhypophyse (syndrome de Cushing central) ou à un syndrome paranéoplasique avec sécrétion ectopique d'ACTH dans le cadre d'une maladie tumorale.
    
  • Tumeurs corticosurrénaliennes productrices d'hormones sexuelles
    
    Un carcinome corticosurrénalien est la cause la plus fréquente d'une sécrétion androgénique/œstrogénique pathologique et cliniquement pertinente d'origine surrénalienne ; les adénomes sont très rares.
    
• Carcinome corticosurrénalien Carcinome corticosurrénalien (ACC) jusqu'au stade ENSAT II
  Lien vers la classification ENSAT et taille ≤ 6 cm
  
  
  • Au moment du diagnostic initial, il mesure presque toujours > 4 cm et présente dans 50 à 80 % des cas une activité endocrinienne. Une production de cortisol ou une production hormonale mixte (androgènes/œstrogènes et cortisol) est typique.
  • Pour le carcinome corticosurrénalien, l'adrénalectomie ouverte est le gold standard. En présence de tumeurs < 6 cm sans signe d'infiltration locale ou ganglionnaire (stades ENSAT I+II), une adrénalectomie mini-invasive peut être réalisée.
  • Une résection tumorale radicale avec exérèse de la glande surrénale et de la totalité du tissu adipeux/conjonctif dans le compartiment concerné, sans ouverture de la capsule et avec lymphadénectomie — celle-ci malgré une situation de données incertaine — est recommandée. À ce jour, il n'existe pas de définition concernant l'étendue de la lymphadénectomie nécessaire.
  • Remarque : Selon les données actuelles, le taux de récidives locales et péritonéales est plus élevé dans le groupe laparoscopique. Une conversion d'une adrénalectomie laparoscopique en adrénalectomie ouverte aggrave la survie globale.
    
• Phéochromocytome (PC) tumeur de la médullosurrénale avec excès de catécholamines
  
  
  • Environ 1/3 de tous les patients atteints de phéochromocytome relèvent d'un syndrome tumoral héréditaire. Le dépistage génétique est un élément indispensable du diagnostic du phéochromocytome.
  • Parmi les formes familiales syndromiques figurent la néoplasie endocrinienne multiple de type 2 (NEM 2), la maladie de von Hippel-Lindau (VHL), la neurofibromatose de type 1 (NF1) et les mutations germinales des sous-unités B et D de la succinate déshydrogénase (SDHB et SDHD).
  • Elles se distinguent des formes sporadiques par l'âge de survenue, la localisation tumorale et leur risque de transformation maligne.
  • Les phéochromocytomes héréditaires associés à un syndrome ont un taux de malignité plus faible que les tumeurs sporadiques, mais surviennent souvent de manière multifocale/bilatérale.
  • Une exception importante concerne les tumeurs associées à SDHB, présentant un risque de malignité et de récidive particulièrement élevé.
  • Les résections avec préservation de l'organe devraient être privilégiées lorsque l'indication est appropriée (tumeurs héréditaires, atteintes bilatérales, patients jeunes), dans la mesure où cela est possible sur le plan oncologique en toute sécurité, afin d'éviter une insuffisance surrénalienne postopératoire et de réduire la nécessité d'une corticodépendance à vie.
  • Au total, 10 % des PC sont malins. Seule la présence de métastases prouve un phéochromocytome malin.
    
• Incidentalomes

Un incidentalome surrénalien est une masse (RF) surrénalienne fortuite, le plus souvent asymptomatique, qui n'a pas été découverte sur la base d'une suspicion clinique de maladie endocrinienne. En général, une taille à partir de 1 cm de diamètre est considérée comme un résultat pertinent.

En raison de la malignité possible et de l'activité hormonale, tout incidentalome surrénalien à partir d'une taille de 1 cm doit être exploré conformément aux recommandations par des méthodes biochimiques et radiologiques.

Outre la taille, la probabilité d'une tumeur maligne doit être évaluée. À cet effet, la recommandation préconise en premier lieu une tomodensitométrie (TDM) sans produit de contraste avec détermination des unités Hounsfield (UH) pour la mesure de la densité des tumeurs. Pour une masse homogène avec une densité ≤ 10 UH, aucune imagerie supplémentaire n'est nécessaire. Pour les petites tumeurs homogènes jusqu'à 4 cm de diamètre et une UH comprise entre 11 et 20, une imagerie complémentaire doit être réalisée, par ex. par une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec « chemical-shift », une TDM avec « wash-out », ou une tomographie par émission de positons au fluorodésoxyglucose (voir ci-dessous Diagnostic). Les tumeurs plus grandes, hétérogènes ou avec une UH > 20 doivent être discutées lors d'une réunion interdisciplinaire. Il convient alors soit de réaliser rapidement une imagerie complémentaire, soit d'évaluer une intervention chirurgicale. Si, après imagerie approfondie et discussion interdisciplinaire, aucune indication chirurgicale n'est posée, une imagerie de suivi dans 6 à 12 mois est recommandée.

• Les métastases surrénaliennes (de tumeurs malignes d'autre origine) doivent être retirées lorsqu'il n'existe pas d'autres métastases et que leur exérèse permet d'atteindre l'absence de tumeur. L'adrénalectomie pour métastase est réalisée par voie mini-invasive, dans la mesure où la métastase peut être retirée in toto et sans dissémination de cellules tumorales. Une approche ouverte reste réservée aux rares cas où il existe des signes d'infiltration locale, ou lorsque la métastase dépasse 6 cm.
  
• Les myélolipomes/kystes surrénaliens ne constituent pas une indication chirurgicale. Le diamètre tumoral est sans importance pronostique, car il s'agit de tumeurs bénignes. Des douleurs du flanc dues à la taille de la tumeur ou à un saignement dans le rétropéritoine peuvent rarement constituer une indication chirurgicale.
  

Dissection ganglionnaire

En cas de ganglions lymphatiques hypertrophiés, une lymphadénectomie locorégionale doit être réalisée. Les données concernant une lymphadénectomie périsurrénalienne/hilaire rénale sont insatisfaisantes.

• Problèmes pulmonaires ou cardiaques qui excluent une intervention mini-invasive.
  
• Pas d'adrénalectomie sans détermination préalable de l'activité hormonale !
  
• Adhérences prononcées après des opérations antérieures
  Remarque : Dans ce cas, une approche rétropéritonéoscopique peut être judicieuse.
  
• En raison du risque de malignité très faible, l'opération n'est généralement pas indiquée pour les tumeurs hormono-inactives, non suspectes de malignité, < 4 cm. Si une opération est néanmoins réalisée, cela doit être justifié.
  
• approche d'emblée ouverte pour les grandes tumeurs malignes avec infiltration des structures environnantes ou métastases ganglionnaires avérées
  
• En cas d'hyperaldostéronisme primaire bilatéral (hyperplasie surrénalienne idiopathique) sans latéralisation : instauration d'un traitement par antagonistes de l'aldostérone.
  
• Pas d'adrénalectomie mais résection surrénalienne préservant le parenchyme (pour préserver la fonction, un tiers d'une surrénale doit être conservé).
  
  
  • En cas de phéochromocytomes héréditaires (bilatéraux), car la probabilité d'un phéochromocytome controlatéral métachrone est élevée et le risque de malignité doit être considéré comme faible.
  • Syndrome de Cushing reposant sur une hyperplasie macronodulaire bilatérale. Équilibre délicat entre contrôle du cortisol et fonction hormonale résiduelle. Après une adrénalectomie totale, une substitution est obligatoire avec le risque d'une crise addisonienne potentiellement mortelle (insuffisance surrénalienne aiguë).
    
• Les myélolipomes et les kystes surrénaliens ne doivent être retirés qu'en présence de symptômes cliniques.
  
• Les autres contre-indications dépendent des maladies sous-jacentes (risque opératoire) et de l'importance de l'adrénalectomie pour la qualité de vie ou l'espérance de vie du patient.

Les tumeurs surrénaliennes englobent des altérations bénignes et malignes des glandes surrénales, affectant la morphologie et/ou la fonction. L'objectif du diagnostic est de classer les altérations morphologiques et/ou fonctionnelles afin d'évaluer les possibilités thérapeutiques.

Le diagnostic comprend l'anamnèse et l'examen physique, la mesure de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque en étant des éléments obligatoires. En outre, des méthodes endocrinologiques et des procédés d'imagerie sont nécessaires.

Les altérations tumorales des glandes surrénales doivent toujours faire l'objet d'une exploration d'une possible activité hormonale : catécholamines, aldostérone, cortisol, hormones sexuelles ou leurs précurseurs.

Clinique

Les symptômes typiques du PC sont une hypertension sévère, des céphalées paroxystiques et des palpitations. Sont pathognomoniques d'un hypercorticisme (syndrome de Cushing) l'obésité tronculaire, la bosse de bison, le faciès lunaire, les vergetures pourpres (striae rubrae), l'hirsutisme et la pléthore.

Dépistage de l'HAP en cas d'hypertension ou d'hypokaliémie

Diagnostic biologique/Diagnostic hormonal :

L'outil de dépistage initial en cas de suspicion de sécrétion autonome de cortisol (ACS) est le test de freinage à la dexaméthasone. En fonction du taux de cortisol sérique après freinage par la dexaméthasone, on distingue chez les patients cliniquement asymptomatiques une tumeur surrénalienne non fonctionnelle et une « sécrétion autonome de cortisol (possible) ». À partir de valeurs supérieures à 5 ng/dl de cortisol sérique, le diagnostic est considéré comme confirmé. Le diagnostic nécessite un ACTH bas à supprimé (< 10 pg/ml), afin d'exclure un hypercortisolisme hypophysaire ou une production ectopique d'ACTH.

Le diagnostic du phéochromocytome comprend le dosage des métanéphrines dans le plasma ou dans les urines des 24 heures. Un test à la clonidine peut être envisagé en cas de résultat toujours limite.

La 3-méthoxytyramine plasmatique, en tant que marqueur tumoral d'une mutation SDHB, sert de dépistage préopératoire de la présence de métastases en cas de phéochromocytome > 5 cm.

Dans l'hyperaldostéronisme primaire (HAP) (syndrome de Conn), il existe une sécrétion autonome d'aldostérone, c'est-à-dire indépendante de la rénine. Le paramètre de dépistage est le rapport aldostérone/rénine (ARR), qui permet également d'identifier les patients atteints d'un hyperaldostéronisme primaire léger. L'aldostérone et la rénine sont normalement dosées le matin, après une position assise de 5 à 15 minutes. Si le rapport est élevé, un test de confirmation doit être réalisé conformément aux recommandations, par exemple un test de charge en solution saline (2 l de NaCl 0,9 % i.v. sur 4 heures). Chez le sujet sain, on observe une suppression de l'aldostérone après 4 heures, ce qui n'est pas le cas chez le malade. L'influence des médicaments antihypertenseurs sur le SRAA (système rénine-angiotensine-aldostérone) doit être prise en compte.

Hormones sexuelles ainsi que précurseurs stéroïdiens en cas de tableau clinique d'excès d'hormones sexuelles (hirsutisme, gynécomastie chez l'homme), tumeur > 4 cm ou suspicion de corticosurrénalome à l'imagerie : précurseurs stéroïdiens (DHEA/DHEA-S, androstènedione, 17-α-hydroxyprogestérone), testostérone chez la femme, 17β-estradiol chez l'homme et la femme postménopausée.

Remarque : Environ 60 à 80 % des corticosurrénalomes sécrètent des hormones (fonctionnellement actifs), les hormones les plus fréquemment produites étant les glucocorticoïdes (surtout le cortisol) et les androgènes.

Examen génétique humain

Les recommandations actuelles préconisent un test génétique chez tous les patients atteints de phéochromocytome, indépendamment de l'âge, du nombre de tumeurs ou de la localisation.

Remarque : Le phéochromocytome (PC) constitue une lésion indicatrice de syndromes héréditaires. En cas d'atteinte unilatérale, une maladie héréditaire est présente dans 12 % des cas, et dans 30 % en cas de PC bilatéral, de patients jeunes ou d'antécédents familiaux notables.

Procédés d'imagerie :

Tomodensitométrie

En tant que procédé de base pour la visualisation des tumeurs surrénaliennes, la TDM avec et sans produit de contraste est recommandée. Elle permet de déterminer la taille de la tumeur surrénalienne et sa teneur en graisse (unités Hounsfield, UH), ainsi que d'évaluer d'éventuelles infiltrations des structures environnantes.

TDM sans injection (TDM sans injection avec détermination des valeurs de densité de la lésion surrénalienne en unités Hounsfield (UH))

La TDM sans injection constitue la première étape importante dans l'exploration d'une tumeur surrénalienne, notamment pour la détermination de la densité tissulaire (UH).

Les lésions présentant une densité < 10 UH peuvent être classées comme adénomes avec une sensibilité de 70 % et une spécificité de 95 %, et ne sont a priori pas suspectes de malignité.

La TDM avec produit de contraste est utilisée en complément lorsque le diagnostic n'est pas univoque à la TDM sans injection.

TDM dynamique avec produit de contraste et détermination du comportement dit de « washout » (lavage) du produit de contraste après 15 min : les adénomes retiennent le produit de contraste moins longtemps, tandis que les tumeurs malignes le conservent plus longtemps.

IRM avec imagerie en déplacement chimique (« chemical shift », également appelée « IRM in-phase/out-of-phase »)

• Il s'agit d'une technique d'IRM spécifique reposant sur le comportement différent des protons de la graisse et de l'eau dans le champ magnétique.
• Dans la séquence en opposition de phase (acquisition out-of-phase), les adénomes riches en lipides perdent en intensité de signal, tandis que d'autres tissus tels que les métastases, les carcinomes, les phéochromocytomes ne contiennent typiquement pas ou peu de graisse et ne présentent pas ce phénomène.

Pour évaluer une éventuelle dissémination métastatique, le bilan devrait comprendre, outre une TDM ou une IRM de l'abdomen, une TDM du thorax.

Imagerie fonctionnelle (diagnostic de médecine nucléaire, TEP/TDM)

En imagerie fonctionnelle, la tomographie par émission de positons (TEP) au 18F-fluorodésoxyglucose (FDG) avec TDM simultanée occupe actuellement la place la plus importante. Elle est très sensible pour de nombreuses tumeurs malignes, surtout pour les tumeurs agressives et peu différenciées. Une indication existe en cas d'incidentalome indéterminé > 4 cm, de suspicion de métastase surrénalienne, de suspicion de corticosurrénalome, de suspicion de mutation SDHB en cas de PC.
En outre, la TEP/TDM permet un bilan d'extension corps entier concernant les métastases, à l'exception du cerveau. Un examen complémentaire du crâne/cerveau, par exemple par IRM, devrait donc toujours être réalisé, en particulier en cas de CBNPC (cancer bronchique non à petites cellules).

Pour le diagnostic/la détection des phéochromocytomes, la scintigraphie à la ¹²³I-MIBG ainsi que les examens TEP/TDM au ⁶⁸Ga-DOTATATE ou au ¹⁸F-DOPA se révèlent extrêmement fiables en raison de leur haute spécificité. Ces procédés sont particulièrement utiles en cas de localisation indéterminée ainsi que pour les tumeurs métastatiques, récidivantes ou multifocales. Le choix de l'imagerie fonctionnelle dépend de plus en plus du sous-type génétique.

Cathétérisme veineux surrénalien (AVS) (cathétérisme sélectif des veines surrénaliennes)

Pour la latéralisation fonctionnelle de l'hyperaldostéronisme primaire, afin d'éviter le risque d'une surrénalectomie inutile ou inappropriée.
En cas de localisation univoque par TDM ou IRM et notamment chez les patients plus jeunes, l'intervention chirurgicale primaire sans AVS est justifiée.

Les premières études cliniques suggèrent que la TEP/TDM au CXCR4 avec le traceur standard [⁶⁸Ga]Ga-Pentixafor atteint une haute précision diagnostique dans le sous-typage de l'aldostéronisme primaire – en particulier pour la distinction entre l'adénome unilatéral produisant de l'aldostérone, l'hyperplasie idiopathique bilatérale et l'adénome non fonctionnel. La question de savoir si le cathétérisme veineux surrénalien invasif (AVS) peut ainsi être remplacé doit encore être confirmée par des études.

Biopsie par ponction

La biopsie d'une masse surrénalienne est en principe déconseillée – à de très rares exceptions près (suspicion de métastase surrénalienne et antécédents de malignité en cas d'imagerie non concluante). Une raison essentielle en est le fait qu'une différenciation fiable entre adénome et carcinome à partir d'une biopsie n'est souvent pas possible et qu'il existe un risque de dissémination de cellules tumorales.

Dans tous les cas, un phéochromocytome doit être exclu au préalable sur le plan biochimique.

• Les patients reçoivent en règle générale une antibioprophylaxie
• Un cathéter veineux central ainsi qu'une mesure de la pression artérielle sont nécessaires dans la plupart des cas, en particulier lors des adrénalectomies droites, des phéochromocytomes ou en présence de facteurs de risque cardiovasculaires

Alphabloquant :

Les recommandations internationales et nationales préconisent, avant la résection d'un phéochromocytome, un α-blocage afin de prévenir les pics tensionnels peropératoires, bien qu'il n'existe pas de preuve suffisante à cet égard. Cette recommandation repose sur d'anciennes séries de cas et sur des avis d'experts. Au moins deux méta-analyses (Schimmack et al., Wang et al.) concluent qu'il manque des preuves suffisantes, aussi bien pour recommander l'alphabloquant que pour y renoncer. Des études plus récentes issues de centres à fort volume montrent que les pics tensionnels peropératoires ne sont pas évités (le nombre et l'amplitude des pics sont comparables chez les patients prétraités et non prétraités) et qu'à la suite de l'alphabloquant une hypotension sévère réfractaire au traitement peut survenir après l'ablation de la tumeur. Pour cette raison, les publications actuelles recommandent de renoncer complètement aux médicaments à action prolongée comme la phénoxybenzamine. Si un alphabloquant doit être administré, il convient de privilégier des préparations à action courte comme la doxazosine ou l'urapidil retard.

Une hypertension peropératoire provoquée par les manipulations de la tumeur doit être gérée par des anesthésistes expérimentés à l'aide de trinitrate de glycéryle, d'urapidil et de clévidipine. Si tel est le cas, le patient peut être transféré en unité de soins standard après quelques heures en salle de réveil.

Une étude prospective randomisée sur le bénéfice de l'alphabloquant préopératoire fait défaut.

Substitution en cortisol :

o Chez les patients atteints d'un syndrome de Cushing floride, il existe un risque d'insuffisance surrénalienne postopératoire, de sorte qu'une substitution en cortisol péri- et postopératoire est recommandée. En outre, un traitement antihypertenseur, une correction des électrolytes ainsi qu'un équilibrage du diabète doivent généralement être réalisés en préopératoire.

Substitution potassique :

o En cas d'HAP, une hypokaliémie doit être corrigée. Dans ce cas, un antagoniste de l'aldostérone est administré en préopératoire pendant au moins deux semaines, avec une substitution potassique initiale simultanée.

Avant toute intervention chirurgicale, tous les cas de patients doivent être discutés au sein d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (tumor board).

Les risques de l'intervention dépendent de l'âge et de l'état général du patient, en particulier des symptômes d'hyperfonctionnement hormonal.

Information générale sur les risques opératoires :

• Thrombose
• Embolie
• Infections
• Lésion vasculo-nerveuse
• Hémorragie/hémorragie secondaire avec transfusion de sang de donneur
• Lésion des organes voisins
• Conversion en procédé conventionnel
• Hernie sur orifice de trocart

Information spécifique :

• Lésion de la rate, le cas échéant splénectomie
• Lésion de la veine rénale gauche avec hémorragie
• Lésion de la queue du pancréas avec formation d'une fistule ou d'un abcès
• Lésion du diaphragme
• Lésion de l'angle colique gauche
• Lésion de l'estomac
• Réaction hormonale ; crise addisonienne
• Persistance de l'hypertension artérielle en cas de syndrome de Conn
• Risque élevé de thromboembolie et d'infection en cas de syndrome de Cushing
• En cas de surrénalectomie bilatérale, prise à vie de cortisone et de minéralocorticoïde, développement d'une tumeur de Nelson (tumeur hypophysaire produisant de l'ACTH) dans 10 - 25 % des cas après environ 10 ans
• En cas de phéochromocytome, risque de récidive locale par ouverture de la capsule tumorale avec dissémination cellulaire.