Perioperatives Management - Tiroidectomía total por bocio nodular benigno bilateral.

Bocio multinodular bilateral con

• síntomas de compresión
  
  
  • Sensación de presión en el cuello
  • Trastornos de la deglución
  • Dificultad para respirar o sensación de globo
  • Desplazamiento o estrechamiento de la tráquea o el esófago en la TC/RM
  • Crecimiento retroesternal (extensión detrás del esternón)
  • Congestión venosa superior
     
• alteración cosmética molesta
• adenoma autónomo
• nódulo sospechoso de malignidad

Nota: En el bocio nodular benigno, la resección subtotal se consideró durante mucho tiempo el procedimiento estándar, en el que se deja in situ un resto de tejido tiroideo del tamaño de la falange terminal del pulgar con una distancia segura al nervio recurrente y a las glándulas paratiroides (NSD). Sin embargo, las resecciones subtotales tenían tasas de recidiva altas de hasta el 40 %, lo que llevó a un cambio de paradigma hacia una resección más radical.

Para la curación definitiva tanto en el bocio nodular como en la enfermedad de Basedow, a menudo es necesario la extirpación (casi) total de la tiroides, ya que todo el tejido tiroideo está afectado por la enfermedad.

Enfermedad de Basedow

¡no es la terapia de primera línea!

• En caso de alto riesgo de recidiva y persistencia: Great-Score 4/5
  
  Nota: El GREAT Score en la enfermedad de Basedow (¡no confundir con el score homónimo en el carcinoma de tiroides!) es un sistema de puntuación predictivo que se utiliza para estimar el riesgo de recidiva o la posibilidad de remisión después de la terapia medicamentosa (tireostáticos) en la enfermedad de Basedow (enfermedad de Graves).ENLACE a Great Score
   
• En caso de orbitopatía endocrina
• Deseo de tener hijos
• Efectos secundarios por tireostáticos

Otras indicaciones para una tiroidectomía total:

• Trastorno funcional no controlable con medicamentos (p. ej., hipertiroidismo grave inducido por yodo, estado post crisis tirotóxica)
• Tiroiditis de Hashimoto con síntomas sistémicos pronunciados
  
  En títulos altos de ACO-TPO, que representan el desencadenante decisivo para la enfermedad sistémica. Mediante la eliminación del desencadenante, mejora significativa de los síntomas

Carcinoma de tiroides

Carcinoma papilar y folicular de tiroides T1a hasta T4

• Una tiroidectomía en el carcinoma papilar de tiroides es necesaria o útil cuando existe un alto riesgo de biología tumoral multifocal, agresiva o metastásica, o cuando se busca una trazabilidad completa (p. ej., vía tiroglobulina) o una terapia con radioyodo.
• El carcinoma folicular de tiroides FTC es un malignoma tiroideo que se origina en células foliculares que no muestran los criterios nucleares característicos del carcinoma papilar de tiroides. Los tumores suelen estar encapsulados y muestran, a diferencia del adenoma, un crecimiento invasivo en forma de perforación completa de la cápsula. En un FTC mínimamente invasivo sin o con solo mínimo evidencia de angioinvasión y un tamaño ≤4 cm, no es necesario una tiroidectomía total primaria o secundaria.
• Clínica, pronóstica y terapéuticamente, se deben diferenciar los tumores con alto riesgo de biología tumoral multifocal, agresiva o metastásica.Las ventajas de una tiroidectomía son la histopatología completa, la posibilidad de terapia con radioyodo, el monitoreo de tiroglobulina y una mejor estimación del pronóstico.
• Ventajas de una hemotiroidectomía son riesgo de hipopara < 1% frente a 10,8 % permanente en tiroidectomía, tiroides residual con función tiroidea propia, mejor CQ (calidad de vida) en la fase postoperatoria temprana, menores costos totales de la enfermedad. Desventaja seguimiento ecográfico exigente por especialistas, posiblemente mayor tasa de segundas intervenciones.
• En el carcinoma folicular de tiroides se distingue una forma mínimamente invasiva con y sin angioinvasión de un tumor ampliamente invasivo. Una forma especial es el carcinoma oncocítico (carcinoma de células de Hürthle), una variante con curso frecuentemente más agresivo.
• En los carcinomas diferenciados de tiroides, se recomienda la tiroidectomía total primaria o secundaria también en metástasis a distancia, especialmente para permitir una terapia postoperatoria con radioyodo.
• En un tumor T4a que sobrepasa la cápsula del órgano, se debe considerar básicamente una resección cervicovisceral.
  ENLACE TNM

Carcinoma de tiroides poco diferenciado (PDTC, poorly differentiated thyroid carcinoma)

• definido por primera vez en 2004 por la OMS como entidad independiente, que pronósticamente se sitúa entre los carcinomas diferenciados y no diferenciados. También en caso de metástasis a distancia, se debe realizar una resección tumoral completa con tiroidectomía total y terapia postoperatoria con radioyodo. En este caso, la captación de radioyodo a menudo está limitada.

Carcinomas no diferenciados (anaplásicos) (UTC) (T4a N0/1 M0/1)

• Si es resecable, tiroidectomía como resección tumoral radical en afectación bilateral más terapia multimodal

Carcinoma medular de tiroides (con resección del compartimento central en valores patológicos de calcitonina)

• El carcinoma medular de tiroides („medullary thyroid carcinoma“, MTC) afecta aproximadamente al 5 % de todos los carcinomas de tiroides y se caracteriza por algunas particularidades: Los carcinomas diferenciados de tiroides (DTC), mucho más frecuentes, se originan en las células productoras de hormonas tiroideas mismas y por lo tanto captan yodo. En cambio, el MTC se deriva de las células C productoras de calcitonina. Estas se encuentran entre las estructuras huecas del tejido tiroideo y no captan yodo. Por lo tanto, también se elimina la posibilidad de una terapia clásica con radioyodo.
• El MTC secreta calcitonina (Ctn) y antígeno carcinoembrionario (CEA). Solo puede curarse mediante una operación. En aproximadamente el 75% ocurre de forma esporádica y en aproximadamente el 25 % de forma hereditaria, generalmente en el marco de la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) en asociación con feocromocitomas y/o hiperparatiroidismo primario. En caso de sospecha de MEN2, antes de la operación se debe realizar un diagnóstico correspondiente para excluir o demostrar un feocromocitoma o hiperparatiroidismo (metanefrinas en plasma y orina, calcio sérico, parathormona).
• En MTC demostrado bioquímicamente (en mujeres a partir de 30 pg/ml, en hombres a partir de 60 pg/ml de calcitonina), se recomienda una tiroidectomía total, ya que también el 10% de los MTC esporádicos ocurren de forma multifocal (bilateral).
• La tiroidectomía debe complementarse con una disección cervical central y, en su caso, lateral, ya que puede producirse una metástasis local/regional temprana, y también los micro-MTC (≤10mm) pueden estar asociados con metástasis en ganglios linfáticos (excepción ausencia de desmoplasia en el corte congelado). Al menos con un Ctn basal >200pg/ml, también se debe realizar una disección lateral contralateral.
• En sospecha de MTC en el marco de MEN2, se debe realizar un análisis de la línea germinal del gen RET, la detección molecular genética de una variante patógena activadora de la línea germinal del gen RET es prueba de un síndrome MEN2. Todos los afectados con MTC deben recibir asesoramiento genético.
• Hallazgo casual post-OP después de tiroidectomía no total: no re-OP si calcitonina por debajo del límite de detección.

Disección de ganglios linfáticos

• En carcinomas de tiroides con ganglios positivos, la tiroidectomía total con disección de la primera estación de ganglios en el llamado compartimento central representa el procedimiento de elección.
• Una disección profiláctica de ganglios no se recomienda de rutina tampoco en el PTC, sino solo en caso de mayor riesgo o sospecha clínica/intraoperatoria. La decisión se toma individualmente y debe tomarse en el tumorboard interdisciplinario o según la guía.
• El compartimento central abarca el espacio anatómico entre las carótidas de ambos lados como límite lateral, el hueso hioides craneal y la v. braquiocefálica caudal.
• Los componentes relacionados con órganos del área cervical central son los dos lóbulos tiroideos, la musculatura recta corta del cuello (M. esternohioideo, M. esternotiroideo) y los ganglios centrales (pre- y paratraqueales, prelaringeos).

• Hipertiroidismo manifiesto: Antes de operaciones electivas en la tiroides, el paciente debe estar eutiroideo para minimizar el riesgo de una crisis tirotóxica.LINK Hipertiroidismo
   
• evaluación de riesgo cardiopulmonar
   
• Incapacidad general para anestesia
   
• Trastorno de la coagulación sanguínea o ingesta de inhibidores de la coagulación
   
• Las directrices recomiendan antes de operaciones electivas un análisis individual de beneficio-riesgo: Si el riesgo de sangrado operatorio supera claramente el beneficio cardiovascular potencial, la terapia con AAS debe interrumpirse.
   
• En caso de anticoagulación de grado superior como antagonistas del receptor P2Y₁₂-ADP (p. ej., Clopidogrel), NOAK (p. ej., Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej., Falithrom o Marcumar), se debe elaborar un concepto terapéutico en un consejo interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, la posibilidad de bridging con heparina y el riesgo de sangrado operatorio.
   
• Un bocio nodular asintomático y un nódulo con almacenamiento reducido en la gammagrafía («frío») sin sospecha de malignidad no son indicaciones para cirugía

Anamnesis

• síntomas locales de un agrandamiento de la tiroides, crecimiento de nódulos (sensación de presión cervical o globus, dificultades para tragar y disnea, esp. bajo esfuerzo)
   
• Cambios en la voz/ronquera, paresia recurrente
   
• Síntomas de hipertiroidismo
   
• Medicamentos (preparados que contienen yodo, antitiroideos)
   
• Anamnesis familiar
   
• irradiaciones previas en la zona del cuello: Factor etiológico asegurado para el desarrollo de un carcinoma de tiroides diferenciado es la exposición a radiaciones ionizantes, por lo que se debe interrogar específicamente a los pacientes con nódulos tiroideos sobre irradiaciones previas en la región de la cabeza y el cuello.
   
• Problemas preexistentes en la columna cervical (¡reclinación de la cabeza durante el posicionamiento!)

Examen físico

• Palpación (tamaño, consistencia de los lóbulos tiroideos, nódulos, movilidad al tragar, ganglios linfáticos palpables)
   
• oftalmopatía endocrina
   
• congestión venosa superior
   
• Estadios del agrandamiento de la tiroides:Ia bocio palpable, no visible incluso con reclinación de la cabeza
  Ib bocio, visible solo con reclinación de la cabeza
  II bocio visible con posición normal de la cabeza
  III bocio con signos locales de congestión y compresión

Prueba de función de las cuerdas vocales

• Una laringoscopia otorrinolaringológica preoperatoria para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales es indispensable.
   
• Puede detectar un daño preoperatorio existente del N. recurrens, p. ej. después de una intervención previa o en caso de malignidad.
   
• Permite una táctica operatoria adaptada a la situación.
   
• Es la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria
   
• Laringoscopia pre y postoperatoria y el neuromonitoreo intraoperatorio constituyen la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria y son una unidad diagnóstica inseparable. ¡El neuromonitoreo no es utilizable sin conocimiento de la función clínica del laringe! ENLACE al PDF IONM

Análisis de laboratorio

• parámetros de laboratorio preoperatorios habituales según la enfermedad subyacente, coagulación, calcio, PTH
   
• TSH, hormonas tiroideas: fT3, fT4
  El parámetro in vitro más importante es el TSH, cuya alteración patológica indica un trastorno funcional de la tiroides de larga duración. Nota: En caso de concentración disminuida, existe sospecha de hipertiroidismo, en caso de concentración aumentada, de hipotiroidismo. En estos casos, es obligatoria una determinación adicional de las hormonas tiroideas (fT3 y fT4), en caso de TSH normal y eutiroidismo clínico, se puede prescindir de ella.
   
• Anticuerpos tiroideos para el diagnóstico de tiropatía inmune y tiroiditis
  
  
  • Los anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAK) deben determinarse si, basándose en el examen clínico y los procedimientos de imagen, no es posible una delimitación clara entre una enfermedad de Basedow y un hipertiroidismo no inmunogénico.
     
  • Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO) se determinan en caso de sospecha de una enfermedad autoinmune de la tiroides; están elevados en el 95 % de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis autoinmune) y en el 70 % de los pacientes con enfermedad de Basedow.
     
  • Los anticuerpos contra la tiroglobulina (anti-TG) son menos específicos, se determinan adicionalmente en caso de sospecha de tiroiditis autoinmune, especialmente si anti-TPO es negativo.
     
•  Determinación del valor basal de calcitonina
  
  La calcitonina es un marcador tumoral altamente específico para el carcinoma medular de tiroides (MTC). Las guías en lengua alemana recomiendan la determinación única antes de cualquier operación de tiroides para detectar cambios en las células C ya en forma temprana. El nivel del valor basal de calcitonina permite conclusiones sobre el estadio de la enfermedad y ayuda a planificar la extensión de la resección.
  A partir de un valor límite de ≥ 30 pg/ml Ctn para mujeres y de ≥ 60 pg/ml para hombres, existe con suficiente probabilidad un MTC para justificar pasos adicionales de tratamiento.
  Las metástasis en los ganglios linfáticos en el compartimento linfático lateral parecen ocurrir solo a partir de un valor de calcitonina superior a 85/100 pg/ml y con detección simultánea de desmoplasia. De lo contrario, se puede prescindir de una disección linfática lateral. El 25 % de los tumores son familiares, p. ej. tumor guía en MEN 2a. Por lo tanto, en caso de sospecha de MTC, se recomienda siempre una aclaración molecular genética.
  
  Nota: El tabaquismo, los inhibidores de la bomba de protones, una insuficiencia renal y el consumo crónico de alcohol pueden llevar a valores de calcitonina ligeramente a moderadamente elevados (en su caso, control bajo abstinencia).

Ecografía con clasificación TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

La ecografía cervical preoperatoria tiene una gran importancia en la planificación de la OP. Representa el método de examen básico para la evaluación de la morfología tiroidea.

Mediante la estandarización de la descripción de los hallazgos de los nódulos tiroideos, se realiza una evaluación de la dignidad o estratificación de riesgo de los nódulos, que también es requerida por las guías.

Los hallazgos nodulares de la tiroides se describen en detalle documentando los siguientes criterios:

• Tamaño (indicar diámetro en los 3 planos)
• Ecogenicidad (hipoecoica, normoecoica, hiperecoica, anecoica y compleja)
• Componentes quísticos
• Micro- o macrocalcificaciones
• Presencia de un borde hipoecoico (signo de halo)
• Delimitación del borde (nítido versus difuso)
• Configuración (asimétrica, “más alto que ancho”)
• Vascularización

Los siguientes criterios ecográficos están asociados con una probabilidad significativamente aumentada de malignidad:

• Hipoecogenicidad
• Delimitación difusa
• Forma no oval
• Forma "Taller-than-wide": el nódulo está más extendido en profundidad que en anchura en la imagen de corte axial.
• Presencia de microcalcificaciones
  ENLACE TIRADS

Nota:
Mediante la ecografía también se puede evaluar la relación con estructuras vecinas, el estado de los ganglios linfáticos y posiblemente una extensión retroesternal.

Gammagrafía de la tiroides

La gammagrafía con el trazador 99m-tecnecio pertecnetato (Tc-99m) muestra un límite de discriminación de aproximadamente 1 cm para lesiones que almacenan más, igual o menos que el tejido circundante y por lo tanto se describen como gammagráficamente calientes/calientes (con supresión simultánea del tejido circundante), indiferentes o frías.

Notas:

• La gammagrafía es, junto con la ecografía, el método de examen básico en la aclaración de nódulos tiroideos.
• Áreas autónomas que ya no están bajo el control regulador de la TSH pueden desenmascararse mediante una gammagrafía de supresión (con tiroxina administrada por vía oral).
• Incluso con un valor de TSH en el rango normal, pueden estar presentes nódulos funcionalmente autónomos. Estos no deben puncionarse.
• Los nódulos fríos demostrados gammagráficamente que son anecoicos ecográficamente corresponden a quistes y se clasifican como benignos.
• Los nódulos fríos no anecoicos requieren aclaración

Diagnóstico preoperatorio facultativo

Resonancia magnética/Tomografía computarizada nativa

• En bocio retroesternal, para poder evaluar la extensión de la porción retroesternal, lo que facilita la planificación preoperatoria de un posible acceso torácico quirúrgico (esternotomía).
   
• en manifestaciones locales pronunciadas de compresión
   
• en crecimiento que sobrepasa órganos
  
  Nota 1: En la evaluación inicial de nódulos tiroideos, estos dos exámenes no tienen valor.
  
  Nota 2: En el carcinoma de tiroides diferenciado (DTC), se debe preferir una RM para evitar la exposición a medio de contraste.
  La tomografía computarizada tiene la desventaja de que básicamente se debe prescindir de la contrastación con medio de contraste, por un lado debido al peligro de hipertiroidismo inducido por yodo, por otro lado para evitar una contaminación por yodo con respecto a una terapia con radioyodo. Después de la administración exógena de yodo, los receptores de yodo están bloqueados durante un período más largo, lo que hace imposible una terapia con radioyodo y una gammagrafía tiroidea.

PET-CT

• Imagen molecular de cuerpo entero en tumores avanzados para el diagnóstico de recidivas y metástasis con trazadores funcionales como dopamina (18F-DOPA), análogos de somatostatina (68Ga-DOTATOC) en MTC y fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) en PDTC, que a menudo no almacena radioyodo.

Gammagrafía con ⁹⁹ᵐTc-MIBI con índice de washout como procedimiento semicuantitativo

Para la evaluación de la dignidad de nódulos tiroideos, la gammagrafía con sestamibi se utiliza clínicamente off-label. Se debe informar sobre el uso off-label. La gammagrafía con MIBI solo debe usarse en nódulos hipofuncionales gammagráficamente a partir de 1 cm de tamaño y morfología ecográfica sospechosa (TIRADS 4 y 5) y detección de una neoplasia folicular (Bethesda 3/4).

La imagen con ⁹⁹ᵐTc-MIBI puede usarse especialmente cuando una punción con aguja fina está indicada, pero no es posible o ha quedado sin hallazgos concluyentes.

El valor predictivo negativo con washout rápido es bueno, se requieren controles de seguimiento.

Citología por punción/Punción con aguja fina

Sobre la base de criterios clínicos, ecográficos y gammagráficos, se identifican nódulos de riesgo, que luego se aclaran ulteriormente mediante la punción con aguja fina. Dado que en Alemania a menudo ocurren cambios multinodulares de la tiroides, se recomienda limitar la necesidad de punción a áreas nodulares no autónomas >1 cm – dependiendo de las características ecográficas.
La punción con aguja fina (FNP) de un nódulo tiroideo sospechoso sirve para estimar el riesgo de malignidad. Está indicada especialmente cuando se considera una terapia no operatoria de la lesión.

En las siguientes constelaciones puede surgir una indicación para la punción de nódulos tiroideos:

• Pacientes con signos clínicos de un carcinoma de tiroides, si el diagnóstico citológico es importante para la planificación de la operación.
   
• Nódulos según tamaño a partir de la clasificación EU-TIRADS clase 3: clase 3 (> 2 cm), clase 4 (> 1,5 cm), clase 5 (> 1 cm)
   
• Nódulos de cualquier tamaño con crecimiento extracapsular o ganglios linfáticos cervicales no claros (aquí, en su caso, también se debe puncionar el ganglio linfático).
   
• Nódulos de cualquier tamaño en pacientes con irradiación en la zona del cuello en la historia sin detección de autonomía
   
• Parientes de primer grado en un paciente con carcinoma papilar o medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2

Notas:

• En el MTC, la determinación de Ctn es superior a la citología. Debido al valor especial del cribado de calcitonina, una FNP para el diagnóstico preoperatorio de un MTC generalmente no es necesaria. La evaluación de una reacción estromal desmoplásica en la histología ya no es segura después de una FNP, por lo que en caso de Ctn elevada no se debe realizar una FNP.
• Se debe renunciar expresamente a una punción en nódulos que corresponden gammagráficamente a autonomías focales, así como en nódulos que no presentan ningún criterio ecográfico sospechoso de malignidad. 
• Citológicamente, muchas entidades tumorales pueden diagnosticarse con alta precisión. La neoplasia folicular requiere una aclaración histológica.
• La indicación para la operación se da sobre la base de la citología en neoplasia folicular, detección de mutaciones específicas u otro indicio o detección de malignidad.
• En detección de hallazgos benignos en la FNP, se pueden evitar operaciones innecesarias. En detección de células malignas, la estrategia operatoria se ve influida significativamente por el resultado de la FNP (hemi- versus tiroidectomía, extensión de la disección de ganglios linfáticos).
• En tumores foliculares encapsulados, no es posible distinguir entre adenoma folicular y carcinoma mediante FNP. Tampoco se puede distinguir mediante FNP entre una variante folicular encapsulada no invasiva de un tumor papilar de tiroides (NIFTP) y un carcinoma papilar de tiroides. Exámenes adicionales de patología molecular pueden aumentar la sensibilidad y especificidad de la FNP, pero aún no se utilizan de rutina.
• El carcinoma papilar, que ocurre con más del 80 % de todos los carcinomas de tiroides diferenciados como el más frecuente, se puede diagnosticar con alta fiabilidad.

Evaluación citopatológica de la FNP

La clasificación de Bethesda es un sistema de 6 grados diseñado exclusivamente para la punción tiroidea y en gran medida basado en evidencia. La ventaja de este sistema radica en la asignación clara de la probabilidad de malignidad en los grupos individuales. Además, esta clasificación permite una comparabilidad internacional debido a su uso internacional.

ENLACE Clasificación de Bethesda

En sospecha de infiltración transmural, adicionalmente Panendoscopia, traqueoscopia y esofagoscopia

Eutireosis

• ninguna preparación especial

Hipotiroidismo

Información sobre el tratamiento preoperatorio de un hipotiroidismo se encuentra en: 
LINKHipotiroidismo

Hipertiroidismo
Todo paciente con hipertiroidismo que se someta a una intervención electiva en la tiroides debe presentar una situación metabólica eutiroidea estable antes de la operación.

• Lo más seguro es la administración de un tireostático durante varias semanas.
   
• En caso de hipertiroidismo aún manifiesto, bloqueo yódico adicional mediante la administración a corto plazo de yoduro a dosis altas (Plummer) 5 - 10 días preoperatorios, para inhibir la liberación de hormonas de la tiroides, reducir la perfusión tiroidea (menor riesgo de sangrado), evitar una crisis tirotóxica durante una OP. Siempre solo después de iniciar una tireostasis medicamentosa, de lo contrario peligro de hipertiroidismo inducido por yodo
   
• En formas leves de hipertiroidismo, un tratamiento de varios días con betabloqueantes puede ser suficiente.

Información sobre el tratamiento preoperatorio de un hipertiroidismo se encuentra en:
LINKHipertiroidismo

riesgo cardiopulmonar aumentado

• Evaluación del riesgo quirúrgico mediante diagnóstico adicional (ECG de esfuerzo, ecocardiograma, coronariografía, función pulmonar)

Punción con aguja fina/ corte rápido intraoperatorio

• La cirugía primaria en una sola etapa presupone la citología por punción con aguja fina preoperatoria y/o la posibilidad de un diagnóstico por corte rápido intraoperatorio.
   
• El corte rápido intraoperatorio no puede predecir de manera segura la dignidad en tumores encapsulados. El diagnóstico de un CPT en el corte rápido es posible si se observan estructuras papilares pronunciadas y núcleos celulares típicos –
  sin embargo, a menudo es incierto, especialmente en tumores pequeños o atípicos.
  El corte rápido puede guiar la estrategia quirúrgica, pero no sustituye al diagnóstico final en el corte de parafina.
   
• El potencial metastásico/potencial de metástasis en ganglios linfáticos en el CMT puede evaluarse intraoperatoriamente histopatológicamente mediante el grado de desmoplasia intratumoral (reacción estromal desmoplásica) y el sobrepaso de la cápsula tiroidea. Los CMT sin desmoplasia no presentan metástasis en ganglios linfáticos.

Riesgo cardiopulmonar aumentado

• Evaluación del riesgo quirúrgico mediante diagnóstico adicional (ECG de esfuerzo, ecocardiograma, coronariografía, prueba de función pulmonar)

Anticoagulantes

• deben suspenderse 7 días antes de la OP, en su caso bridging.

• Sangrado/Hemorragia postoperatoria/Hematomas
• Infección de la herida/Trastorno de la cicatrización de la herida
• Tromboembolia
• Quejas cervicales relacionadas con la posición
• Parálisis de las cuerdas vocales/Disfonía
• Disfagia
• Hipocalcemia con obligación de sustitución y controles posteriores
• Hipoparatiroidismo permanente
• Sustitución de hormonas tiroideas
• Necesidad de una terapia con radioyodo bajo estimulación TSH exógena o endógena
• Seguimiento tumoral

En bocios grandes que se extienden al mediastino y antes de intervenciones de recidiva, también se debe indicar complicaciones raras:

• Lesiones del simpático (síndrome de Horner)
• Lesiones de la tráquea o vasos cervicales
• Lesión del esófago, pleura con neumotórax a tensión, conducto torácico con fístula quilosa

Anestesia por intubación en operaciones de tiroides

• La extirpación de la glándula tiroides se realiza en decúbito supino con hombros acolchados por debajo y cabeza ligeramente reclinada (hiperextendida). La almohada de cabeza normal se sustituye en este caso por una almohada redonda o bien la cabecera de la mesa de quirófano se inclina ligeramente hacia abajo.
• Permitir en lo posible el acceso a la cabeza para la corrección del tubo en el marco del IONM durante la operación.
  ambos brazos adosados
• Cojines para rodillas o talones

• El operador se coloca inicialmente contralateral al lado operado del paciente (en la preparación nerviosa posiblemente cambio al lado ipsilateral)
• 1. Asistente enfrente del operador, posiblemente 2. Asistente hacia la cabeza
• Enfermera instrumentista de OP a la izquierda (a la altura del abdomen)

• Dispositivos de sellado vascular („vessel sealing [VS] devices“): Los VS-Devices contribuyen a optimizar la seguridad y la eficiencia técnica de la cirugía tiroidea. Reducen la pérdida de sangre, minimizan el riesgo de hematomas y hemorragias postoperatorias. Permiten una disección rápida y sin sangrado, lo que acorta el tiempo operatorio. Accesos más pequeños conducen a resultados cosméticamente más atractivos.
  Riesgos típicos en el uso de estos dispositivos surgen por el desarrollo de calor cerca de estructuras sensibles. En general, una distancia de 2–3mm durante la activación es suficiente.
• Ganchos: retractores de cuatro dientes, pequeños retractores de Roux; si es necesario, sistemas de bloqueo especiales en lugar del segundo asistente
• Pinzas: pinzas Overholt finas, pequeñas pinzas Pean
• Material de sutura: trenzado reabsorbible 3-0, 4-0; si es necesario, hilo monofilamento no reabsorbible 5-0 para la sutura en U del remanente de tejido cerca de la laringe, hilo cutáneo reabsorbible, si es necesario, clips
• Equipo de neuromonitorización, entonces también lazo vascular para traccionar el N. vago
• si es necesario, drenaje Redon CH 8
• recomendable: gafas lupa para el operador/a

Analgesia postoperatoria

• AINE, en su caso también analgésicos opioides

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos).

Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento de dolores perioperatorios agudos y postraumáticos.

Tratamiento médico posterior:

• Control clínico estricto en las primeras 4 a 6 horas postoperatorias para detectar/excluir una hemorragia posterior.
   
• Retirada de eventual(es) drenaje(s) de Redon en el primer día postoperatorio
   
• Laringoscopia antes del alta a más tardar dentro de los 7 días después del alta
   
• Controles de laboratorio
  • Valores de calcio sérico y parathormona 12 - 24 h postoperatorios para detectar trastornos de la función de las glándulas paratiroides e inicio temprano de una terapia medicamentosa.
  • En caso de síntomas de hipocalcemia, valores de calcio sérico < 2,00 mmol/l o PTH < 15 pg/ml sustitución oral con calcio 3 x 1 g y calcitriol 2 x 0,5 µg por día durante 14 días.
  • El nivel de PTH se correlaciona mejor con la necesidad de una sustitución de calcio/vitamina D. PTH ≥ 15 pg/ml à alta sin riesgo posible, PTH < 10 pg/ml à sustitución de calcio/vitamina D, PTH entre 10 y 15 zona gris, control después de 48 h postoperatorias para una evaluación segura útil, hasta entonces en todo caso sustitución.
  • Controles estrictos para prevenir una hipercalcemia iatrogénica. Posiblemente reducción gradual de la sustitución.
     
• Sustitución de hormonas tiroideas
  Después de una tiroidectomía completa, sin sustitución hormonal se produce una hipotiroidismo manifiesto dentro de dos a como máximo cuatro semanas. En caso de diagnóstico benigno, por lo tanto, es útil comenzar con la administración de L-tiroxina pocos días postoperatorios. La dosis media de sustitución de L-tiroxina es de 1,7 microgramos/kg/día según un estudio actual, el valor objetivo de TSH es de 0,5 a 2,0 mU/l. Un control de TSH después de 6 - 8 semanas es útil para ajustar la dosificación si es necesario.
  
  En caso de diagnóstico maligno, después de una lobectomía o tiroidectomía sin terapia con radioyodo, se debe aspirar a un valor objetivo de TSH en el rango normal inferior (0,5 a 2,0 mU/l). No se debe realizar una terapia supresora de TSH.
  
  En caso de terapia con radioyodo planificada, procedimiento adicional véase más abajo

Profilaxis de trombosis:

La necesidad de una profilaxis de trombosis en operaciones de tiroides depende del riesgo individual.

• En caso de bajo riesgo (paciente joven, sin factores de riesgo, OP corta) no se recomienda profilaxis medicamentosa rutinaria, sino movilización temprana.
   
• Riesgo aumentado (edad > 60 años, obesidad, trastorno de coagulación, TVP anterior, duración de OP más larga) profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux, generalmente comenzar por la noche pre- o postoperatoriamente con movilización temprana simultánea (posiblemente en el día de la OP o 1er día postoperatorio).
   
• Duración de la profilaxis generalmente hasta la movilización completa, la mayoría de las veces 1 – 5 días postoperatorios
   
• La decisión sobre una profilaxis de trombosis depende en gran medida del perfil de riesgo individual, no automáticamente del tipo de operación.
   
• ¡Evaluación cuidadosa del riesgo de trombosis frente al riesgo de hemorragia! Debe evitarse una anticoagulación demasiado agresiva.
   
• A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
  Siga aquí el enlace a la guía actual: 
  Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Movilización: ya en el día de la OP

Fisioterapia: en caso de molestias cervicales debidas al posicionamiento, en su caso medidas físicas 

Construcción de la dieta: dieta completa en el día de la OP

Regulación del tránsito intestinal: por regla general no es necesario

Alta: en caso de evolución sin complicaciones posible a partir del 2º día postoperatorio

Incapacidad laboral: individualmente diferente, aprox. 10 - 14 días después del alta, en caso de terapia con radioyodo indicada considerablemente más larga 

Terapia con radioyodo (131I) para la ablación de tejido tiroideo residual postoperatorio

La terapia ablativa con 131I es estándar en el carcinoma diferenciado de tiroides después de la operación. Excepciones son el microcarcinoma papilar sin factores de riesgo y los tipos de FTC de baja malignidad (grupo de bajo riesgo).

Solo después de una terapia adyuvante con radioyodo, la gammagrafía corporal total con 131I y la medición de tiroglobulina bajo estimulación con rhTSH (hormona estimulante del tiroides humana recombinante) se convierten en procedimientos de examen sensibles y específicos para asegurar el éxito de la terapia.

La sensibilidad de la gammagrafía corporal total depende del nivel de TSH; favorable es un TSH basal > 30 mU/l. Este nivel de TSH se puede lograr 3 - 5 semanas después de la tiroidectomía, 4 – 5 semanas después de suspender una medicación con levotiroxina (T4) o después de estimulación exógena con TSH humana recombinante (rhTSH).

En pacientes de alto riesgo, la secreción de TSH debe estimularse endógenamente, siempre que no existan contraindicaciones para un hipotiroidismo.

En caso de comorbilidades del paciente como enfermedades cardiopulmonares, diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedades neurológicas y psiquiátricas, así como en caso de paresia recurrente bilateral (peligro de edema glótico en caso de hipotiroidismo grave), no es aconsejable una abstinencia hormonal de varias semanas con la consecuencia de un hipotiroidismo manifiesto y la estimulación exógena de TSH con rhTSH es el método de elección.

Los resultados de una terapia con 131I son tanto mejores cuanto menor sea la masa tumoral y mayor el grado de diferenciación. Además, la terapia con 131I tiene buenos efectos paliativos en tumores inoperables y no completamente extirpables quirúrgicamente, si existe una captación de radioyodo. 

6–8 meses después de una terapia ablativa con radioyodo, se debe evaluar mediante la gammagrafía corporal total diagnóstica con 131I y el nivel de tiroglobulina bajo estimulación con rhTSH si se ha logrado la eliminación deseada del tejido tiroideo residual y si existen indicios de metástasis captadoras de yodo.

Tiroglobulina (Tg)

La tiroglobulina es un marcador importante para la capacidad de síntesis del tiroides. Sirve principalmente para el seguimiento postoperatorio de carcinomas papilares o foliculares de tiroides. 

Solo después de la tiroidectomía y la terapia ablativa con 131I, la tiroglobulina es un marcador tumoral sensible y específico para el carcinoma diferenciado de tiroides, donde la sensibilidad se aumenta mediante la abstinencia de hormonas tiroideas o mediante una estimulación con rhTSH. 

La terapia del carcinoma diferenciado de tiroides está bien estandarizada con la secuencia de operación, terapia con 131I y medicación con levotiroxina.

Seguimiento

El concepto de seguimiento adicional, incluido el alcance de la imagen morfológica y funcional, se orienta en gran medida a una reevaluación del riesgo individual mediante la medición del nivel de tiroglobulina estimulado con rhTSH – combinado con una gammagrafía corporal total con 131I – aproximadamente 6 – 8 meses después de la terapia ablativa con radioyodo. Para muchos pacientes, el seguimiento se reduce después a ecografía, medición del nivel de Tg con ensayos modernos (incl. recuperación de Tg y anticuerpos anti-Tg) así como la determinación de los parámetros de función tiroidea.

Nota: Los anticuerpos anti-Tg interfieren en la determinación de la tiroglobulina y hacen que el valor sea poco fiable en caso de positividad de anticuerpos.
Por lo tanto, en cada medición de Tg debe determinarse paralelamente anti-Tg-AC para evaluar correctamente el poder predictivo. En caso de positividad de anticuerpos, no Tg, sino el título de anti-Tg-AC se convierte en el parámetro de evolución.

El seguimiento incluye la verificación y ajuste medicamentoso de la sustitución/supresión de hormonas tiroideas, así como el diagnóstico y terapia de complicaciones típicas de la terapia primaria. Esto incluye una ecografía de la loja tiroidea y de los tejidos blandos del cuello incl. ganglios linfáticos, determinación del marcador tumoral tiroglobulina y de los anticuerpos anti-tiroglobulina, así como la verificación laboratorial de la terapia con hormonas tiroideas.

Ajuste del valor de TSH en el curso a largo plazo de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides

La tiroglobulina se mide estimulada o no estimulada según la situación.
Tg estimulada es más sensible y se utiliza especialmente en la primera fase de seguimiento o en caso de sospecha de recidiva.
Tg no estimulada es suficiente en pacientes a largo plazo sin hallazgos con anti-Tg-AC negativos en general.

Después de la evaluación de la respuesta 6 - 12 meses después de la terapia inicial (operación ± terapia con radioyodo) pueden darse las siguientes constelaciones:

Respuesta excelente

En pacientes con respuesta excelente se debe aspirar a un valor de TSH de 0,5 – 2,0 mU/L. Se define una respuesta excelente como Tg < 0,2 ng/mL (no estimulada) o < 1 ng/mL (estim.) sin evidencia de anticuerpos, sin indicios de imagen de recidiva/metástasis.

Respuesta bioquímicamente incompleta

En pacientes con respuesta bioquímicamente incompleta Tg ≥ 1 ng/mL (no estim.) o > 10 ng/mL (estim.) se debe aspirar a un valor de TSH de 0,1 – 0,5 mU/L considerando posibles factores de riesgo. El término “respuesta bioquímicamente incompleta” en el carcinoma diferenciado de tiroides se refiere a la evaluación de la respuesta a la terapia basada en valores de tiroglobulina (Tg) y posiblemente anticuerpos anti-Tg – es decir, marcadores bioquímicos, sin que se pueda demostrar un tumor por imagen.

Respuesta estructuralmente incompleta

En pacientes con respuesta estructuralmente incompleta se debe aspirar a un valor de TSH de < 0,1 mU/L considerando posibles factores de riesgo. Por respuesta incompleta se entiende aquí la evidencia de tumor o metástasis en la imagen.

Nota: En los rangos de TSH mencionados se trata de valores objetivo que deben alcanzarse aproximadamente. Deben evitarse cambios frecuentes de la dosificación de hormonas tiroideas.

Carcinoma medular de tiroides

En caso de curación bioquímica (nivel de Ctn postoperatorio no medible bajo) se deben realizar exámenes de seguimiento semestrales con ecografía del cuello, determinación de Ctn y CEA en los primeros 2 años. Después, si no ha habido aumento de Ctn, se puede pasar a controles anuales o intervalos aún más largos. El pronóstico es muy bueno.

Nota: El antígeno carcinoembrionario (CEA) es el segundo marcador tumoral en el CMT. No debe usarse para el diagnóstico preoperatorio. Es un marcador más estable en comparación con Ctn para el monitoreo tumoral y puede usarse en el control de evolución en el CMT metastásico.

Carcinoma anaplásico de tiroides

A causa del mal pronóstico, el seguimiento se realiza orientado a los síntomas.