Perioperatives Management - Tiroidectomía de completación con disección parcial de ganglios linfáticos centrales izquierdos

En el caso descrito aquí, se realizó la operación de completación para tiroidectomía total debido a un nódulo tiroideo sospechoso en el lóbulo izquierdo, después de que la paciente hubiera sido sometida años atrás a hemotiroidectomía derecha por un carcinoma papilar tiroideo de 1 cm de tamaño.

La OP descrita aquí puede estar indicada en alteraciones tiroideas benignas, sospechosas o malignas:

• Nódulos con características ecográficas de mayor riesgo de malignidad (EU-TIRADS [European Thyroid Imaging and Reporting Data System] Categoría 4 - 5
  LINK TIRADS
   
• En caso de resultado positivo o sospechoso de punción con aguja fina con neoplasia folicular o sospecha de malignidad en la citología (a partir del estadio Bethesda 3/4) 
  LINK Bethesda
   
• Nódulo no aclarado después de irradiación de la región cervical o exposición a radiación
   
• Autonomía
   
• Carcinoma papilar y folicular de tiroides T1a hasta T4
  
  Nota 1
  
  El carcinoma folicular de tiroides FTC es un malignoma tiroideo que se origina en células foliculares que no muestran los criterios nucleares característicos del carcinoma papilar de tiroides. Los tumores suelen estar encapsulados y, a diferencia del adenoma, muestran un crecimiento invasivo en forma de perforación completa de la cápsula. En un tumor mínimamente invasivo sin o con solo mínimo evidencia de angioinvasión y un tamaño <4 cm, no es necesario una tiroidectomía total primaria o secundaria. 
  
  Nota 2
  
  Clínicamente, pronósticamente y terapéuticamente, los tumores con biología tumoral multifocal, agresiva o metastásica deben distinguirse de los tumores de bajo riesgo. 
  En los carcinomas diferenciados de tiroides, se recomienda la tiroidectomía total primaria o secundaria también en caso de metástasis a distancia, especialmente para permitir una terapia postoperatoria con radioyodo.
  
  En un tumor T4a que sobrepasa la cápsula del órgano, se debe considerar básicamente una resección cervicovisceral.
  LINK TNM
   
• Carcinoma de tiroides poco diferenciado (PDTC, poorly differentiated thyroid carcinoma)
  
  fue definido por primera vez en 2004 por la OMS como una entidad independiente, que pronósticamente se sitúa entre los carcinomas diferenciados y los no diferenciados. También en caso de metástasis a distancia, se debe realizar una resección tumoral completa con tiroidectomía total y terapia postoperatoria con radioyodo. En este caso, la captación de radioyodo a menudo está limitada.
   
• carcinomas no diferenciados (anaplásicos) (UTC) (T4a N0/1 M0/1).
  
  • Si es resecable, tiroidectomía como resección tumoral radical en caso de afectación bilateral más terapia multimodal LINK TNM
     
• carcinoma medular de tiroides (con resección del compartimento central en valores patológicos de calcitonina)
  
  El carcinoma medular de tiroides („medullary thyroid carcinoma“, MTC) afecta aproximadamente al 5 % de todos los carcinomas de tiroides y se caracteriza por algunas particularidades: Los carcinomas diferenciados de tiroides (DTC), mucho más frecuentes, se originan en las células productoras de hormonas tiroideas mismas y por lo tanto captan yodo. En cambio, el MTC se deriva de las células C productoras de calcitonina. Estas se encuentran entre las estructuras huecas del tejido tiroideo y no captan yodo. Por lo tanto, también se elimina la posibilidad de una terapia clásica con radioyodo, que en células tiroideas degeneradas a menudo permite una curación incluso en enfermedades avanzadas.
  
  El MTC secreta calcitonina (Ctn) y antígeno carcinoembrionario (CEA). Solo puede curarse mediante una operación. En aproximadamente el 75 % ocurre de forma esporádica y en aproximadamente el 25 % de forma hereditaria en el marco de la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2) en asociación con feocromocitomas y/o hiperparatiroidismo primario. En caso de sospecha de MEN2, antes de la operación se debe realizar un diagnóstico correspondiente para excluir o demostrar un feocromocitoma o hiperparatiroidismo (metanefrinas en plasma y orina, calcio sérico, parathormona).
  
  En MTC demostrado bioquímicamente (en mujeres a partir de 30 pg/ml, en hombres a partir de 60 pg/ml de calcitonina), se recomienda una tiroidectomía total, ya que también el 10 % de los MTC esporádicos ocurren de forma multifocal (bilateral).
  
  La tiroidectomía debe complementarse con una disección cervical central y, en su caso, lateral, ya que puede producirse una metástasis local/regional temprana, y también los micro-MTC (≤ 10mm) pueden estar asociados con metástasis en ganglios linfáticos (excepción: ausencia de desmoplasia en el corte congelado). Al menos en un Ctn basal > 200 pg/ml, también se debe realizar una disección lateral contralateral.
  
  En caso de sospecha de MTC en el marco de MEN2, se debe realizar un análisis de la línea germinal del gen RET, la detección molecular genética de una variante patógena activadora de la línea germinal del gen RET es prueba de un síndrome MEN2. Todos los afectados con MTC deben recibir asesoramiento genético.
  
  •  Hallazgo casual post-OP después de tiroidectomía no total: no re-OP si la calcitonina está por debajo del límite de detección.

Carcinomas de tiroides nodal positivos

En carcinomas de tiroides nodal positivos, la tiroidectomía total con disección de la primera estación de ganglios linfáticos en el llamado compartimento central representa el procedimiento de elección.

El compartimento central abarca el espacio anatómico entre las carótidas de ambos lados como límite lateral, el hueso hioides craneal y la v. braquiocefálica caudal.

Los componentes relacionados con el órgano del área cervical central son los dos lóbulos tiroideos, la musculatura recta corta del cuello (M. esternohioideo, M. esternotiroideo) y los ganglios linfáticos centrales (pre- y paratraqueales, prelaringeos).

En el PTC nodal positivo y en el MTC, la tiroidectomía total con disección central de ganglios linfáticos representa el estándar.

• Hipertiroidismo manifiesto:  Antes de operaciones electivas en la tiroides, el paciente debe ser eutiroideo para minimizar el riesgo de una crisis tirotóxica.ENLACE Hipertiroidismo
• evaluación de riesgo cardiopulmonar
• incapacidad general para anestesia
• trastorno de la coagulación sanguínea o ingesta de inhibidores de la coagulación

Las directrices recomiendan antes de operaciones electivas un análisis individual de beneficio-riesgo: Si el riesgo de sangrado operatorio supera claramente el beneficio cardiovascular potencial, la terapia con AAS debe interrumpirse.
En anticoagulación de grado superior como antagonistas del receptor P2Y₁₂-ADP (p. ej. Clopidogrel), NOAC (p. ej. Xarelto) o antagonistas de la vitamina K (p. ej. Falithrom o Marcumar), se debe elaborar un concepto terapéutico en un consejo interdisciplinario respecto a la indicación de la anticoagulación, posibilidad de bridging con heparina y riesgo de sangrado operatorio.

• Un bocio nodular asintomático y un nódulo gammagráficamente hipocaptante («frío») sin sospecha de malignidad no son indicaciones para cirugía.

Anamnesis

• síntomas locales de un agrandamiento de la tiroides, crecimiento de nódulos (sensación de presión cervical o globus, dificultades para tragar y disnea, especialmente bajo esfuerzo)
   
• Cambios en la voz/ronquera, paresia recurrente
   
• Síntomas de hipertiroidismo
   
• Medicamentos (preparados con yodo, antitiroideos)
   
• Anamnesis familiar
   
• irradiaciones previas en la zona del cuello: Factor etiológico confirmado para el desarrollo de un carcinoma de tiroides diferenciado es la exposición a radiaciones ionizantes, por lo que se debe interrogar específicamente a los pacientes con nódulos tiroideos sobre irradiaciones previas en la región de la cabeza y el cuello.
   
• Problemas preexistentes en la columna cervical (¡reclinación de la cabeza durante el posicionamiento!)

examen físico

• Palpación (tamaño, consistencia de los lóbulos tiroideos, nódulos, movilidad al tragar, ganglios linfáticos palpables)
   
• oftalmopatía endocrina

Prueba de función de las cuerdas vocales

• Una laringoscopia otorrinolaringológica preoperatoria para evaluar la movilidad de las cuerdas vocales es imprescindible.
   
• Puede detectar un daño preoperatorio existente del N. recurrens, p. ej., después de una intervención previa o en caso de malignidad.
   
• Permite una táctica operatoria adaptada a la situación.
   
• Es la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria
   
• Laringoscopia pre y postoperatoria y el neuromonitoreo intraoperatorio constituyen la base del aseguramiento de la calidad perioperatoria y son una unidad diagnóstica inseparable. ¡El neuromonitoreo no es utilizable sin conocimiento de la función clínica de la laringe! ENLACE IONM

Análisis de laboratorio

• parámetros de laboratorio preoperatorios habituales según la enfermedad subyacente, coagulación, calcio, PTH
   
• TSH, hormonas tiroideas: fT3, fT4
  El parámetro in vitro más importante es el TSH, cuya alteración patológica se basa en un trastorno funcional de la tiroides de larga duración. Nota: En caso de concentración reducida, existe sospecha de hipertiroidismo, en caso de concentración elevada, de hipotiroidismo. En estos casos, es obligatoria una determinación adicional de las hormonas tiroideas (fT3 y fT4), en caso de TSH normal y eutiroideo clínico, se puede prescindir de ella.
   
• Anticuerpos tiroideos para el diagnóstico de tiropatía inmune y tiroiditis
  
  
  • Los anticuerpos contra el receptor de TSH (TRAK) deben determinarse si, basándose en el examen clínico y los procedimientos de imagen, no es posible una delimitación clara entre una enfermedad de Basedow y un hipertiroidismo no inmunogénico.
     
  • Los anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO) se determinan en caso de sospecha de una enfermedad autoinmune de la tiroides; están elevados en el 95 % de los pacientes con tiroiditis de Hashimoto (tiroiditis autoinmune) y en el 70 % de los pacientes con enfermedad de Basedow.
     
  • Los anticuerpos contra la tiroglobulina (anti-TG) son menos específicos, se determinan adicionalmente en caso de sospecha de tiroiditis autoinmune, especialmente si anti-TPO es negativo.
     
• Determinación del valor basal de calcitonina.
  La calcitonina (Ctn) es un marcador tumoral altamente específico para el carcinoma medular de tiroides (MTC). Las guías en lengua alemana recomiendan la determinación única antes de cada operación de tiroides para detectar cambios en las células C en una forma temprana. El nivel del valor basal de calcitonina permite conclusiones sobre el estadio de la enfermedad y ayuda a planificar el alcance de la resección.
  A partir de un valor límite de ≥ 30 pg/ml Ctn para mujeres y de ≥ 60 pg/ml para hombres, existe con suficiente probabilidad un MTC para justificar pasos adicionales de tratamiento.
  Las metástasis en los ganglios linfáticos en el compartimento linfático lateral parecen ocurrir solo a partir de un valor de calcitonina superior a 85/100 pg/ml y con detección simultánea de desmoplasia. De lo contrario, se puede prescindir de una disección linfática lateral. El 25% de los tumores son familiares, p. ej., tumor guía en MEN 2a. Por lo tanto, en caso de sospecha de MTC, se recomienda siempre una aclaración molecular genética.
   
• Nota: El tabaquismo, los inhibidores de la bomba de protones, una insuficiencia renal y el consumo crónico de alcohol pueden llevar a valores de calcitonina ligeramente a moderadamente elevados (posiblemente control bajo abstinencia).

Ecografía con clasificación TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System)

La ecografía cervical preoperatoria tiene una gran importancia en la planificación de la operación. Representa el método de examen básico para la evaluación de la morfología tiroidea.

Mediante la estandarización de la descripción de los hallazgos de los nódulos tiroideos, se realiza una evaluación de la dignidad o estratificación de riesgo del nódulo, que también es requerida por las guías.

Los hallazgos nodulares de la tiroides se describen en detalle documentando los siguientes criterios:

• Tamaño (indicar diámetro en los 3 planos)
• Ecogenicidad (hipoecoica, normoecoica, hiperecoica, anecoica y compleja)
• Componentes quísticos
• Micro- o macrocalcificaciones
• Presencia de un borde hipoecoico (signo de halo)
• Delimitación del borde (nítido versus difuso)
• Configuración (asimétrica, “más alto que ancho”)
• Vascularización

Los siguientes criterios ecográficos están asociados con una probabilidad significativamente aumentada de malignidad:

• Hipoecogenicidad
• Delimitación difusa
• Forma no oval
• Forma "Taller-than-wide": El nódulo está más extendido en profundidad que en anchura en la imagen de corte axial.
• Presencia de microcalcificaciones
  ENLACE TIRADS

Nota:

Mediante la ecografía también se puede evaluar la relación con estructuras vecinas, el estado de los ganglios linfáticos y posiblemente una extensión retroesternal.

Gammagrafía de la tiroides

La gammagrafía con el trazador 99m-tecnecio pertecnetato (Tc-99m) muestra un límite de discriminación de aproximadamente 1 cm para lesiones que almacenan más, igual o menos que el tejido circundante y, por lo tanto, se describen como gammagráficamente calientes/calientes (con supresión simultánea del tejido circundante), indiferentes o frías.

Notas:

• La gammagrafía es, junto con la ecografía, el método de examen básico en la aclaración de nódulos tiroideos.
• Áreas autónomas que ya no están sujetas al control regulador por TSH pueden ser desenmascaradas mediante una gammagrafía de supresión (con tiroxina administrada por vía oral).
• Incluso con un valor de TSH en el rango normal, pueden estar presentes nódulos funcionalmente autónomos. Estos no deben ser puncionados.
• Los nódulos fríos detectados gammagráficamente que son anecoicos ecográficamente corresponden a quistes y deben clasificarse como benignos.
• Los nódulos fríos no anecoicos requieren aclaración

Diagnóstico preoperatorio facultativo

Resonancia magnética/Tomografía computarizada nativa

• En bocio retroesternal, para poder evaluar el alcance de la porción retroesternal, lo que facilita la planificación preoperatoria de un posible acceso torácico quirúrgico (esternotomía).
   
• en síntomas de compresión local pronunciados
   
• en crecimiento que sobrepasa órganos
  
  Nota 1: En la evaluación inicial de nódulos tiroideos, estos dos exámenes no tienen valor.
  
  Nota 2: En el carcinoma de tiroides diferenciado (DTC), se debe preferir una RM para evitar la exposición a medio de contraste.
  La tomografía computarizada tiene la desventaja de que básicamente se debe prescindir de la contrastación con medio de contraste, por un lado debido al peligro de hipertiroidismo inducido por yodo, por otro lado para evitar una contaminación por yodo con respecto a una terapia con radioyodo. Después de la administración exógena de yodo, los receptores de yodo están bloqueados durante un período más largo, lo que hace imposible una terapia con radioyodo y una gammagrafía tiroidea.

PET-CT

• Imagen molecular de cuerpo entero en tumores avanzados para el diagnóstico de recidivas y metástasis con trazadores funcionales como dopamina (18F-DOPA), análogos de somatostatina (68Ga-DOTATOC) en MTC y fluorodesoxiglucosa (18F-FDG) en PDTC (Poorly Differentiated Thyroid Carcinoma), que a menudo no almacena radioyodo.

Gammagrafía con ⁹⁹ᵐTc-MIBI con índice de washout como procedimiento semicuantitativo

Para la evaluación de la dignidad de nódulos tiroideos, la gammagrafía con sestamibi se utiliza clínicamente off-label. Se debe informar sobre el uso off-label. La gammagrafía con MIBI solo debe usarse en nódulos hipofuncionales gammagráficamente a partir de 1 cm de tamaño y morfología ecográfica sospechosa (TIRADS 4 y 5) y detección de una neoplasia folicular (Bethesda 3/4).

La imagen con ⁹⁹ᵐTc-MIBI puede usarse especialmente cuando una punción con aguja fina está indicada, pero no es posible o ha quedado sin hallazgos concluyentes.

El valor predictivo negativo con washout rápido es bueno, se requieren controles de seguimiento.

Citología por punción/Punción con aguja fina

Sobre la base de criterios clínicos, ecográficos y gammagráficos, se identifican nódulos de riesgo, que luego se aclaran ulteriormente mediante la punción con aguja fina. Dado que en Alemania a menudo ocurren cambios multinodulares de la tiroides, se recomienda limitar la necesidad de punción a áreas de nódulos no autónomos >1 cm – dependiendo de las características ecográficas.
La punción con aguja fina (FNP) de un nódulo tiroideo sospechoso sirve para estimar el riesgo de malignidad. Está indicada especialmente cuando se considera una terapia no operatoria de la lesión.

En las siguientes constelaciones puede surgir una indicación para la punción de nódulos tiroideos:

• Pacientes con signos clínicos de un carcinoma de tiroides, si el diagnóstico citológico es importante para la planificación de la operación.
   
• Nódulos según tamaño a partir de la clasificación EU-TIRADS clase 3: clase 3 (> 2 cm), clase 4 (> 1,5 cm), clase 5 (> 1 cm)
   
• Nódulos de cualquier tamaño con crecimiento extracapsular o ganglios linfáticos cervicales poco claros (aquí, posiblemente, también se debe puncionar el ganglio linfático)
   
• Nódulos de cualquier tamaño en pacientes con irradiación en la zona del cuello en la historia sin detección de autonomía
   
• Pariente de primer grado en un paciente con carcinoma papilar o medular de tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2

Nota: En el MTC, la determinación de Ctn es superior a la citología. Debido al valor especial del cribado de calcitonina, una FNP para el diagnóstico preoperatorio de un MTC generalmente no es necesaria. La evaluación de una reacción estromal desmoplásica en la histología ya no es posible de manera segura después de una FNP, por lo que en caso de Ctn elevada no se debe realizar una FNP.

Se debe abstener expresamente de una punción en nódulos que corresponden gammagráficamente a autonomías focales, así como en nódulos que no muestran ningún criterio ecográfico sospechoso de malignidad. 

Citológicamente, muchas entidades tumorales pueden diagnosticarse con alta precisión. La neoplasia folicular requiere una aclaración histológica.

La indicación para la operación se da sobre la base de la citología en neoplasia folicular, detección de mutaciones específicas u otro indicio o detección de malignidad.

En caso de detección de hallazgos benignos en la FNP, se pueden evitar operaciones innecesarias. En caso de detección de células malignas, la estrategia operatoria se ve influida significativamente por el resultado de la FNP (hemi- versus tiroidectomía, alcance de la disección de ganglios linfáticos).

En tumores foliculares encapsulados, no es posible distinguir entre adenoma folicular y carcinoma mediante FNP. Tampoco se puede distinguir mediante FNP entre una variante folicular encapsulada no invasiva de un tumor papilar de tiroides (NIFTP) y un carcinoma papilar de tiroides. Exámenes moleculares patológicos adicionales pueden aumentar la sensibilidad y especificidad de la FNP, pero aún no se utilizan de rutina.

El carcinoma papilar, que ocurre con más del 80 % de todos los carcinomas de tiroides diferenciados como el más frecuente, se puede diagnosticar con alta fiabilidad.

Evaluación citopatológica de la FNP

La clasificación de Bethesda es un sistema de 6 grados diseñado exclusivamente para la punción tiroidea y en gran medida basado en evidencia. La ventaja de este sistema radica en la asignación clara de la probabilidad de malignidad en los grupos individuales. Además, esta clasificación permite una comparabilidad internacional debido a su uso internacional.

ENLACE Clasificación de Bethesda

En caso de sospecha de infiltración transmural, adicionalmente Panendoscopia, traqueoscopia y esofagoscopia

Eutireosis

• ninguna preparación especial

Hipotiroidismo

• Información sobre el tratamiento preoperatorio de un hipotiroidismo se encuentra en: 
  LINKHipotiroidismo

Hipertiroidismo
Todo paciente con hipertiroidismo que se someta a una intervención electiva en la tiroides debe presentar una situación metabólica eutiroidea estable antes de la operación.

• Lo más seguro es la administración de un tireostático durante varias semanas.
   
• En caso de hipertiroidismo aún manifiesto, bloqueo yódico adicional mediante la administración a corto plazo de yoduro en dosis altas (Plummer) 5 - 10 días preoperatorios, para inhibir la liberación de hormonas de la tiroides, reducir la perfusión tiroidea (menor riesgo de sangrado), evitar una crisis tirotóxica durante una OP. Siempre solo después de iniciar una tireostasis medicamentosa, de lo contrario, riesgo de hipertiroidismo inducido por yodo.
   
• En formas leves de hipertiroidismo, un tratamiento de varios días con betabloqueantes puede ser suficiente.

Información sobre el tratamiento preoperatorio de un hipertiroidismo se encuentra en:
 LINK Hipertiroidismo preoperatorio

riesgo cardiopulmonar aumentado

• Evaluación del riesgo operatorio mediante diagnóstico adicional (ECG de esfuerzo, ecocardiograma, coronariografía, función pulmonar)

Punción con aguja fina/ corte rápido intraoperatorio

• La cirugía primaria en una sola etapa presupone la citología por punción con aguja fina preoperatoria y/o la posibilidad de un diagnóstico por corte rápido intraoperatorio.
   
• El corte rápido intraoperatorio no puede predecir de manera segura la dignidad en tumores encapsulados. El diagnóstico de un CPT en el corte rápido es posible si se observan estructuras papilares pronunciadas y núcleos celulares típicos –
  sin embargo, a menudo es incierto, especialmente en tumores pequeños o atípicos.
  El corte rápido puede guiar la estrategia operatoria, pero no reemplaza el diagnóstico final en el corte de parafina.
   
• El potencial metastásico/potencial de metástasis en ganglios linfáticos en el CMT puede evaluarse intraoperatoriamente histopatológicamente mediante el grado de desmoplasia intratumoral (reacción estromal desmoplásica) y el sobrepaso de la cápsula tiroidea. Los CMT sin desmoplasia no presentan metástasis en ganglios linfáticos.

• Sangrado/Hemorragia postoperatoria/Hematomas
• Infección de la herida/Trastorno de la cicatrización de la herida
• Tromboembolia
• Quejas cervicales debidas a la posición
• Parálisis de las cuerdas vocales/Disfonía
• Disfagia
• Hipocalcemia con obligación de sustitución y controles posteriores
• Hipoparatiroidismo permanente
• Sustitución de hormonas tiroideas
• Necesidad de una terapia con radioyodo bajo estimulación TSH exógena o endógena
• Seguimiento tumoral 

En bocios grandes que se extienden al mediastino y antes de intervenciones de recidiva, también se debe indicar complicaciones raras:

• Lesiones del simpático (síndrome de Horner)
• Lesiones de la tráquea o vasos cervicales
• Lesión del esófago, pleura con neumotórax a tensión, conducto torácico con fístula quilosa

Anestesia con intubación en operaciones de tiroides LINK

• La extirpación de la glándula tiroides se realiza en decúbito supino con hombros acolchados por debajo en cabeza ligeramente reclinada (hiperextendida). La almohada normal se sustituye en este caso por una almohada redonda o bien la cabecera de la mesa de operaciones se inclina ligeramente hacia abajo.
• Posibilitar en lo posible el acceso a la cabeza para la corrección del tubo en el marco del IONM durante la OP.
  ambos brazos adosados
• Almohadillas para rodillas o talones

• El/la cirujano/a se sitúa a la derecha del paciente (en la preparación del nervio a la izquierda, posiblemente cambio al lado izquierdo como en el ejemplo del video)
• 1.er asistente enfrente del cirujano, posiblemente 2.º asistente hacia la cabeza
• enfermera instrumentista de quirófano a la izquierda (a la altura del abdomen del paciente)

• Dispositivos de sellado vascular („vessel sealing [VS] devices“): Los VS-Devices contribuyen a optimizar la seguridad y la eficiencia técnica de la cirugía tiroidea. Reducen la pérdida de sangre, minimizan el riesgo de hematomas y hemorragias postoperatorias. Permiten una disección rápida y sin sangrado, lo que acorta el tiempo operatorio. Accesos más pequeños conducen a resultados cosméticamente más atractivos.
  Riesgos típicos en el uso de estos dispositivos surgen por el desarrollo de calor cerca de estructuras sensibles. En general, una distancia de 2–3mm durante la activación es suficiente.
   
• Ganchos: Retractores de cuatro dientes, pequeños retractores de Roux; si es necesario, sistemas de bloqueo especiales en lugar del segundo asistente
   
• Pinzas: Pinzas Overholt finas, pequeñas pinzas Pean
   
• Material de sutura: reabsorbible trenzado 3-0, 4-0; si es necesario, hilo monofilamento no reabsorbible 5-0 para la sutura del remanente tisular cerca de la laringe, hilo cutáneo reabsorbible, si es necesario clips
   
• Equipo de neuromonitorización, entonces también Vesselloop para traccionar el N. vago
   
• si es necesario, drenaje Redon CH 8
   
• recomendable: gafas lupa para el operador/a

Analgesia postoperatoria

• AINE, posiblemente también analgésicos opioides

Siga aquí el enlace a PROSPECT (Gestión del dolor postoperatorio específico de procedimientos).

Siga aquí el enlace a la guía actual Tratamiento del dolor agudo perioperatorio y postraumático.

Tratamiento médico posterior:

• Control clínico estricto en las primeras 4 a 6 horas postoperatorias para detectar/excluir un sangrado posterior.
• Retirada de eventual(es) drenaje(s) de Redon en el primer día postoperatorio
• Laringoscopia antes del alta a más tardar dentro de los 7 días después del alta
• Controles de laboratorio
  • Valores de calcio sérico y parathormona 12-24 h postoperatorios para detectar trastornos de la función de las glándulas paratiroides e iniciar tempranamente una terapia medicamentosa.
  • En caso de síntomas de hipocalcemia, valores de calcio sérico < 2,00 mmol/l o PTH < 15 pg/ml sustitución oral con calcio 3 x 1 g y calcitriol 2 x 0,5 µg por día durante 14 días.
  • El nivel de PTH se correlaciona mejor con la necesidad de una sustitución de calcio/vitamina D. PTH ≥ 15 pg/ml -> alta sin riesgo posible, PTH < 10 pg/ml -> sustitución de calcio/vitamina D, PTH entre 10 y 15 zona gris -> control después de 48 h postoperatorias para una evaluación segura útil, hasta entonces en todo caso sustitución.
  • Controles estrictos para prevenir una hipercalcemia iatrogénica. Posiblemente suspender gradualmente la sustitución.
     
• Sustitución de hormonas tiroideas
  
  Después de una tiroidectomía completa, sin sustitución hormonal se produce una hipotiroidismo manifiesto dentro de dos a como máximo cuatro semanas. En caso de diagnóstico benigno, por lo tanto, es útil comenzar con la administración de L-tiroxina pocos días postoperatorios. La dosis media de sustitución de L-tiroxina según un estudio actual es de 1,7 microgramos/kg/día, el valor objetivo de TSH de 0,5 a 2,0 mU/l. Un control de TSH después de 6-8 semanas es útil para ajustar eventualmente la dosificación.
  
  En caso de diagnóstico maligno, después de una lobectomía o tiroidectomía sin terapia con radioyodo, se debe aspirar a un valor objetivo de TSH en el rango normal inferior (0,5 a 2,0 mU/l). No se debe realizar una terapia supresora de TSH.
  
  En caso de terapia con radioyodo planificada, procedimiento adicional véase más abajo.

Profilaxis de trombosis:

La necesidad de una profilaxis de trombosis en operaciones de tiroides depende del riesgo individual.

• En caso de bajo riesgo (paciente joven, sin factores de riesgo, operación corta) no se recomienda profilaxis medicamentosa rutinaria, sino movilización temprana.
   
• Riesgo aumentado (edad > 60 años, obesidad, trastorno de coagulación, TVP anterior, duración de operación más larga) profilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux, generalmente comenzar por la noche pre- o postoperatoriamente con movilización temprana simultánea (posiblemente en el día de la operación o 1er día postoperatorio).
   
• Duración de la profilaxis generalmente hasta la movilización completa, la mayoría de las veces 1–5 días postoperatorios
   
• La decisión sobre una profilaxis de trombosis depende en gran medida del perfil de riesgo individual, no automáticamente del tipo de operación.
   
• ¡Evaluación cuidadosa del riesgo de trombosis frente al riesgo de sangrado! Debe evitarse una anticoagulación demasiado agresiva.
   
• A tener en cuenta: función renal, HIT II (anamnesis, control de plaquetas)
  Siga aquí el enlace a la guía actual: Profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV)

Movilización: ya en el día de la operación

Fisioterapia: en caso de molestias cervicales debidas al posicionamiento, posiblemente medidas físicas 

Construcción de la dieta: dieta completa en el día de la operación

Regulación del tránsito intestinal: por lo general no requerida

Alta: en caso de evolución sin complicaciones posible a partir del 2º día postoperatorio

Incapacidad laboral: individualmente diferente, aprox. 10 - 14 días después del alta, en caso de terapia con radioyodo indicada considerablemente más larga

Operación de completación

Debido a la falta de posibilidades de identificación pre- e intraoperatorias del FTC, después del diagnóstico histológico postoperatorio surge la pregunta de la operación de completación con terapia adyuvante con radioyodo bajo evaluación del riesgo de persistencia o recidiva tumoral. La operación está indicada en caso de detección de metástasis a distancia o linfáticas, un FTC ampliamente invasivo o detección de angioinvasión (≥4 vasos). Factores de riesgo son un tamaño ≥4 cm, una edad >55 años y una resección tumoral incompleta.

Si la operación de completación incluye el lado previamente operado, se recomienda la intervención dentro de 4 días o en el intervalo de 3 meses después de la primera intervención. En caso de resección tumoral primaria incompleta, se debe operar en todo caso de manera oportuna.

En caso de una operación solo contralateral después de hemotiroidectomía en la primera intervención, según datos actuales no hay indicios de un riesgo de complicaciones aumentado. Debido a cicatrices/adherencias ventrales, se recomienda para la completación un acceso lateral primario. No se recomiendan operaciones de completación sin uso de IONM.

Si se presenta como hallazgo incidental un MTC, se puede prescindir de una operación de completación si en las primeras 2 semanas después de la resección la calcitonina no está elevada y el examen genético humano excluye un MTC hereditario. 

Terapia con radioyodo (131I) para la ablación de tejido tiroideo residual postoperatorio

La terapia ablativa con 131 yodo es estándar en el carcinoma diferenciado de tiroides después de la operación. Excepciones son el microcarcinoma papilar sin factores de riesgo y los tipos de FTC de baja malignidad (grupo de bajo riesgo).

Solo después de una terapia adyuvante con radioyodo, la gammagrafía corporal total con 131 yodo y la medición de tiroglobulina bajo estimulación con rhTSH (hormona estimulante del tiroides humana recombinante) se convierten en métodos de examen sensibles y específicos para asegurar el éxito de la terapia.

La sensibilidad de la gammagrafía corporal total depende del nivel de TSH; favorable es un TSH basal > 30 mU/l. Este nivel de TSH se puede lograr 3 - 5 semanas después de la tiroidectomía, 4 – 5 semanas después de suspender una medicación con levotiroxina (T4) o después de estimulación exógena con TSH humana recombinante (rhTSH).

En pacientes de alto riesgo, la secreción de TSH debe estimularse endógenamente, siempre que no existan contraindicaciones para un hipotiroidismo.

En comorbilidades del paciente como enfermedades cardiopulmonares, diabetes mellitus, insuficiencia renal, enfermedades neurológicas y psiquiátricas, así como en paresia recurrencial bilateral (peligro de edema glótico en caso de hipotiroidismo grave), no es aconsejable una abstinencia hormonal de varias semanas con la consecuencia de un hipotiroidismo manifiesto y la estimulación exógena de TSH con rhTSH es el método de elección.

Los resultados de una terapia con 131 yodo son tanto mejores cuanto menor sea la masa tumoral y mayor el grado de diferenciación. Además, la terapia con 131 yodo tiene buenos efectos paliativos en tumores inoperables así como no completamente extirpables quirúrgicamente, si existe una captación de radioyodo. 

6 – 8 meses después de una terapia ablativa con radioyodo, se debe evaluar mediante la gammagrafía corporal total diagnóstica con 131 yodo y el nivel de tiroglobulina bajo estimulación con rhTSH si se ha logrado la eliminación deseada del tejido tiroideo residual y si existen indicios de metástasis captadoras de yodo.

Tiroglobulina (Tg)

La tiroglobulina es un marcador importante para la capacidad de síntesis del tiroides. Sirve principalmente para el seguimiento postoperatorio de carcinomas papilares o foliculares de tiroides. 

Solo después de tiroidectomía y terapia ablativa con 131 yodo, la tiroglobulina es un marcador tumoral sensible y específico para el carcinoma diferenciado de tiroides, donde la sensibilidad se aumenta mediante la abstinencia de hormonas tiroideas o mediante una estimulación con rhTSH. 

La terapia del carcinoma diferenciado de tiroides está bien estandarizada con la secuencia de operación, terapia con 131 yodo y medicación con levotiroxina.

Seguimiento

El concepto de seguimiento adicional, incluyendo el alcance de la imagen morfológica y funcional, se orienta fuertemente en una reevaluación del riesgo individual mediante la medición del nivel de tiroglobulina estimulado con rhTSH – combinado con una gammagrafía corporal total con 131I – aproximadamente 6 – 8 meses después de la terapia ablativa con radioyodo. Para muchos pacientes, el seguimiento se reduce después a ecografía, medición del nivel de Tg con ensayos modernos (incl. recuperación de Tg y anticuerpos anti-Tg) así como la determinación de los parámetros de función tiroidea.

Nota: Los anticuerpos anti-Tg interfieren en la determinación de la tiroglobulina y hacen que el valor sea poco fiable en caso de positividad de anticuerpos.
Por lo tanto, en cada medición de Tg debe determinarse paralelamente anti-Tg-AC para evaluar correctamente el poder predictivo. En caso de positividad de anticuerpos, no Tg, sino el título de anti-Tg-AC mismo se convierte en el parámetro de evolución.

El seguimiento incluye la verificación y ajuste medicamentoso de la sustitución o supresión de hormonas tiroideas, así como el diagnóstico y terapia de complicaciones típicas de la terapia primaria. Esto incluye una ecografía de la logia tiroidea y de los tejidos blandos del cuello incl. ganglios linfáticos, determinación del marcador tumoral tiroglobulina y de los anticuerpos anti-tiroglobulina, así como la verificación laboratorial de la terapia con hormonas tiroideas.

Ajuste del valor de TSH en el curso a largo plazo de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides

La tiroglobulina se mide estimulada o no estimulada según la situación.
Tg estimulada es más sensible y se utiliza especialmente en la primera fase de seguimiento o en sospecha de recidiva.
Tg no estimulada es suficiente en pacientes a largo plazo sin hallazgos con anti-Tg-AC negativos en general.

Después de la evaluación de respuesta 6 - 12 meses después de la terapia inicial (operación ± terapia con radioyodo) pueden surgir las siguientes constelaciones:

Respuesta excelente

• En pacientes con respuesta excelente se debe aspirar a un valor de TSH de 0,5 – 2,0 mU/L. Se define una respuesta excelente como Tg < 0,2 ng/mL (no estimulada) o < 1 ng/mL (estim.) sin detección de anticuerpos, sin indicios de imagen de recidiva/metástasis.

Respuesta bioquímicamente incompleta

• En pacientes con respuesta bioquímicamente incompleta Tg ≥1 ng/mL (no estim.) o > 10 ng/mL (estim.) se debe aspirar a un valor de TSH de 0,1 – 0,5 mU/L considerando posibles factores de riesgo. El término “respuesta bioquímicamente incompleta” en el carcinoma diferenciado de tiroides se refiere a la evaluación de la respuesta a la terapia basada en valores de tiroglobulina (Tg) y posiblemente anticuerpos anti-Tg – es decir, marcadores bioquímicos, sin que sea detectable un tumor por imagen.

Respuesta estructuralmente incompleta

• En pacientes con respuesta estructuralmente incompleta se debe aspirar a un valor de TSH de < 0,1 mU/L considerando posibles factores de riesgo. Por respuesta incompleta se entiende aquí la detección de tumor o metástasis en la imagen.

Nota: En los rangos de TSH mencionados se trata de valores objetivo que deben alcanzarse aproximadamente. Deben evitarse cambios frecuentes de la dosificación de hormonas tiroideas.

Carcinoma medular de tiroides

En caso de curación bioquímica (nivel de Ctn postoperatorio no medible bajo) se deben realizar exámenes de seguimiento semestrales en los primeros 2 años con ecografía del cuello, determinación de Ctn y CEA. Después, si no ha habido aumento de Ctn, se puede pasar a controles anuales o intervalos aún más largos. El pronóstico es muy bueno.

Nota: El antígeno carcinoembrionario (CEA) es el segundo marcador tumoral en el MTC. No debe usarse para el diagnóstico preoperatorio. Es un marcador más estable en comparación con Ctn para el monitoreo tumoral y puede usarse en el control de evolución en el MTC metastásico.

Carcinoma anaplásico de tiroides

A causa del mal pronóstico, el seguimiento se realiza orientado a los síntomas.